径山镇社区卫生服务中心体重管理门诊营养调查问卷
基本信息：
姓名：
性别：
联系方式:
体重：
BMI
1.平时就餐习惯?
家里吃为主
餐馆就餐为主
点外卖为主
2.自己是否会做饭?
是
不是
3.你一般早午晚三餐都按时吃吗?
基本上按时
偶尔按时
不按时
4.您的主食结构是?
大米白面为主
粗粮薯类为主
5.您日常饮食中，肉类多以哪种为主?
猪肉
牛肉
羊肉
鸡肉
鱼虾
6.喜欢吃豆制品吗?喜欢 一般 不喜欢 吃豆制品的频率是?每周（）次
7.您有吃坚果的习惯吗?无 有，每周（）次
8.您有吃以下零食的习惯吗?
无
薯片
饼干
糕点、
甜品
饮料
茶
咖啡
其他
9.您每日水果的摄入情况?
很少吃
平均100g/天
平均200g/天
平均400g/天
平均600g以上/天
10.有无吃夜宵的习惯?频率为每周（ ）次?
11.平时吃饭习惯吃几分饱?
五分饱（没那么如饥似渴了，但是还想吃东西）
七分饱（已经不饿了，还想吃两口）
八分饱（不多不少，刚刚好）
十分饱（彻底吃撑，再吃就觉得痛苦了）
12.平时用餐时放油、盐的量?
油较少
油适中
油较大
盐较少
盐适中
盐较大
13.您每日饮水量约多少?（1瓶矿泉水550ml）
500ml以下
500-1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
2000ml以上
14.您有吸烟的习惯吗?
一直没有
曾经有，现在已戒
偶尔抽
经常有抽烟习惯
15.您有饮酒的习惯吗?
一直没有
曾经有，
现在已戒
偶尔喝
经常有喝酒习惯
16.当前是否服用减肥药物?从未服用过 之前服用过，现在已停用 正在服用，频率为（ ）次/周
17.您的既往病史?（ ）
18.你的目标体重是多少?（ ）kg，打算在多少时间内达到目标体重?（ ）
19.你知道减脂和减重的区别吗?
知道
不知道
20.您觉得导致自己肥胖的主要原因是什么?
懒惰怕运动
爱吃
贪睡
遗传
21.您认为减脂过程中最困难的事是什么?（ ）
22.你要尝试哪一种减肥方法?
科学膳食
适量运动
中药茶饮
减肥中药
针灸埋线
注射减肥
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