江苏省农村老年人健康照护需求调查问卷

引言

尊敬的老年朋友：

您好！我们正在进行一项关于江苏省农村老年人健康照护需求的调查，旨在深入了解您的实际需求，为提升农村养老服务水平、制定相关政策提供科学依据。您的所有信息将仅用于研究，并严格保密。感谢您的参与和支持！

一、基本信息
1. 1.您的年龄：______岁
2.您的性别：
3.您的教育程度：
4.您的婚姻状况：
5.您的经济来源主要是（可多选）：
二、健康状况
6.您目前是否能自理日常活动（如吃饭、穿衣、洗澡等）？
7.您是否患有以下慢性病（可多选）：
8.您是否经常感到孤独、焦虑或抑郁？
9.您是否有吸烟的习惯？
10.您是否有饮酒的习惯？

11.您的饮食情况如何？
12.您是否经常进行体育锻炼？
13.您是否经常进行田间劳作？
14.您的睡眠质量如何？
三、照护需求
15.您从家庭成员那里获得的支持和照顾情况如何?
16.您是否有可以倾诉和寻求帮助的亲友?
17.您所在社区是否提供健康咨询、活动组织等支持服务?
18.您参与社会活动的情况如何?
19.您最需要以下哪类健康照护服务（可多选）:
20.您更倾向于以下哪种照护模式:
21.您目前是否有未得到满足的健康照护需求?
四、医疗服务利用
22.您每年就医的次数大约为多少次?

23.您就医时主要选择的方式是什么？

24.您在就医过程中遇到的困难是什么?（可多选）
25.您的医疗费用主要通过哪种方式支付?
五、经济状况与医疗负担
26.您的经济来源主要是?（可多选）
27.您对自己经济状况的满意度如何?
28.医疗费用在您家庭支出中的比例大约为多少?
六、居住环境与安全性
29.您的住房条件如何?
30.您居住环境中是否安装了以下安全设施?（可多选）
31.您所在社区的环境如何?
七、慢性病管理与自我照护能力
32.您是否患有慢性病?
33.您对慢性病的管理情况如何?
34.您在日常生活中的自我照护能力如何?
35.您对健康知识的掌握情况如何?
八、精神文化需求
36.您参与娱乐活动的情况如何?
37.您参与社交活动的情况如何?
38.您是否感到孤独、焦虑等负面情绪?
39.您是否需要精神慰藉服务?
九、满意度
40.您对当前各项健康照护服务的实际覆盖情况是否满意?
41.您对照护服务的专业性、及时性、有效性是否满意?
42.您认为当前的健康照护服务是否满足了您的需求?
43.您对相关政策（如医保报销、养老服务等）在农村地区的实施效果是否满意?
结束语:
感谢您的耐心填写！您的意见对我们非常重要，将有助于我们更好地了解农村老年人的健康照护需求，推动相关政策的完善和服务水平的提升。祝您身体健康，生活愉快！
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