小朋友：
您好！
这份问卷旨在了解您的相关情况，答案没有对错之分，请根据您的实际感受和情况如实作答。调查收集到的所有信息仅被用于学术分析研究，并严格按照《中华人民共和国统计法》第一章第九条和第三章第二十五条的规定予以绝对严格保密。
华中师范大学心火支教团远安队
2025年7月
作答说明：请根据您的实际情况对以下题目做出选择。选项含义为：
1 = 完全不正确；2 = 有点正确；3 = 多数正确；4 = 完全正确。
其他小朋友总是改变对我的看法，一会觉得我这样，一会觉得我那样
我不太清楚或知道别的同学对我的看法或觉得我是一个什么样的人
我认为自己是个有价值的人，至少基本上是与别人相等的
我觉得我有很多优点
总括来说，我觉得我是一个失败者
我觉得自己没有什么值得骄傲
总括而言，我对自己感到满意
有时候我认为自己是一无是处
三、第三部分
作答说明：请根据您过去七天的实际情况，在题目后的横线上填写相应的天数。
1.在过去七天里，你有多少天感到沮丧，情绪低落？______天
在过去七天里，你有多少天觉得生活没意思，提不起劲？______天
在过去七天里，你有多少天感到悲伤，想哭？______天
你觉得本次暑期托管班大多数同学对你友好吗？
你觉得自己容易与人相处吗？
你所在本次托管班的氛围怎么样？
你经常参加本次托管班组织的活动吗？
你对新鲜事物的好奇心有多强？
你学习新知识的速度快吗？
你在思考问题时反应迅速吗？
四、第四部分
选项含义为：
1 = 无（无出现这种症状）；
2 = 轻度（出现这种症状，程度轻度）；
3 = 中度（出现这种症状，程度中度）；
4 = 偏重（出现这种症状，程度中等严重）；
5 = 严重（出现这种症状，程度非常严重）。
每个题目后只能选一个等级，且必须回答，不要遗漏。
总是想一些不必要的事情
总感到有人在背后谈论我
我觉得大多数人都不可以相信
我常发脾气，想控制但控制不住
感到人们对我不友好，不喜欢我
当别人看着我或谈论我时，感到不自在
感到别人不理解我，不同情我
我感到苦闷
容易哭泣
我感到前途没有希望
我感到紧张或容易紧张
我感到坐立不安，心神不定
我对做作业的热情忽高忽低
别人考试成绩比我高，我感到难过
我感到学习负担很重
我不喜欢参加托管班组织的活动
我心情时好时坏
我总担心自己的衣服是否整齐
我经常责怪自己
妈妈的职业是
你是否在参加本次爱心托管班的同时还参加了别的补习班？
参加的别的补习班（语文、数学、英语或其他兴趣班）的个数是
其他补习班的持续进行时间
其他补习班每周频率
本次暑期爱心托管班的请假次数（两个半天算一次）
你喜欢爱心托管班的课程吗？
在这学期课堂上，你主动举手回答老师问题的次数大概是？
课堂小组讨论时，你会主动表达自己的想法吗？
课堂上和同学们合作完成任务时，你会主动参与讨论并贡献想法吗？
课堂上，你能保持多久不做和学习无关的事（如走神、玩东西）？
老师布置的课堂练习，你会认真完成吗？
我学习到了至少3个可以实际应用的新知识或技能
本次暑期托管班帮助我发现了自身的潜力
本次暑期托管班帮助我发现了自己的不足