皮肤瘙痒患者接受针刺前调查
1. 姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 年龄
4. 瘙痒部位
外阴
手足
头面
胸腹
腰背
5. 接受针刺前，皮肤瘙痒情况(无症状为0分;轻度为1-3分，症状轻微，易于忍受;中度为 4-7分，症状明显，但对睡眠生活无影响;重度为8-10分，症状明显，并影响睡眠及日常生活)
无症状(
0
)
症状严重(
10
)
6.
接受针刺前，皮肤瘙痒面积(无症状为0分;轻度 1-3 分，瘙痒面积小于3个手掌大小;中度为 4-7 分，瘙痒面积大于3个手掌大小，小于10个手掌大小;重度为8-10分，瘙痒面积大于10个手掌大小)
无症状(
0
)
症状明显(
100
)
7.
接受针刺前，皮肤瘙痒影响人际交往的情况
(无影响为0分;轻度为1-3分，几乎不影响人际交往，但有时会感到尴尬或不自在;中度为4-7分，影响社交，日常生活中常感到尴尬或不自在，但仍能社交;重度为8-10分，明显社交障碍，甚至自我孤立或社交封闭)
无症状(
0
)
症状明显(
10
)
8.
接受针刺前，皮肤创面情况(无创面为0分;轻度为1-3分，皮肤有轻微脱皮，泛红晕;中度为4-7分，皮肤有损伤，肿痛，甚见血色瘢痕;重度为8-10分，皮肤破溃，有脓包，伴有感染见血肉)
无症状(
0
)
症状明显(
10
)
9. 是否有酒精、金属或其他过敏史？
是
否
10. 是否了解针灸的基本流程、可能的轻微不适（如酸麻胀感）及风险（如局部出血、晕针等）
是
否
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