养老机构老年人服务需求调查问卷

为了进一步提高养老机构的服务质量，对此制定了老年人服务需求调查问卷。

一、基本信息

1.您的性别：

男女

2.您的年龄段：

60-69岁70-79岁80-89岁90岁及以上

3.入住时长

1年以内1-3年3-5年5年以上

4.健康状况

自理半自理失能失智

5.文化程度

未上过学小学初中高中/中专大专及以上

二、生活照料需求

1.对用餐时间和方式的需求:

固定时间灵活时间送餐到房间集体餐厅

2. 对日常饮食的需求:

口味清淡软烂易嚼特殊饮食（如低糖、低盐）提供点餐服务

3. 对居住环境的需求:

房间定期清洁频率（如每日/每周）被褥更换频率室内温度调节公共活动空间的便利性（如无障碍设施、休息区）

4. 个人护理需求（如适用）:

协助穿衣协助洗澡协助如厕理发、剪指甲等服务频率

三、健康与医疗服务需求

1. 康复护理需求:

康复训练（如肢体锻炼、语言训练）中医理疗（如针灸、按摩）是否需要专业康复师指导

2. 基础医疗服务:

定期体检（频率：每月每季度每半年）日常测血压/血糖紧急医疗救助的响应速度要求协助取药、服药

3. 心理健康服务:

心理咨询服务情绪疏导活动与家人视频沟通的便利支持

四、文化娱乐与社交需求

1. 日常活动偏好:

文体活动（如书法、棋牌、广场舞）兴趣班（如手工、唱歌）节日庆祝活动外出参观/散步（频率需求）

2. 社交需求:

与其他老人交流的机会参加集体活动的意愿是否希望与家属共同参与活动

五、服务质量与管理需求

1. 费用与服务匹配度:

当前费用与提供的服务是否匹配对新增服务的付费意愿（如特定康复项目）

2. 意见反馈渠道:

希望有便捷的反馈方式（如意见箱、专人对接）对反馈结果的处理期望

3. 对工作人员的要求:

服务态度（如耐心、尊重）专业能力（如护理技能）沟通及时性

六、其他需求与建议
您认为养老机构目前最需要改进的服务是:____________________
您还有其他未提及的需求或建议吗:____________________

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