适老家具调研

一、基本信息
1. 您所在地（省市县镇乡村）
2. 您的性别：
3. 您的年龄
4. 您的身高
5. 您的体重
6. 您的居住情况
二、能力评估
（一）自理能力
7. 进食: 
4分（独立完成无呛咳）3分（指导/辅具完成无呛咳）2分（少量协助，偶呛咳）1分（大量协助，常呛咳） 0分（完全依赖/吞咽困难）
0
4
8. 修饰：
4分（独立） 3分（指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
0
4
9. 洗澡：
4分（独立） 3分（指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
0
4
10. 穿/脱上衣：
4分（独立） 3分（指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
0
4
11. 穿/脱裤子和鞋袜：
4分（独立） 3分（指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
0
4
12. 小便控制：
4分（完全控制） 3分（夜间差/自用餐具） 2分（偶失禁/少量协助） 1分（常失禁/大量协助） 0分（完全失禁/留置导尿管）
0
4
13. 大便控制：
4分（完全控制） 3分（偶异常/自用辅具） 2分（常异常/少量协助） 1分（多异常/大量协助） 0分（严重异常/依赖协助）
0
4
14. 如厕：
4分（独立） 3分（指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
0
4
15. 自理能力
总计
0
32
（二）基本运动能力
16. 床上体位转移：
4分（独立） 3分（指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
0
4
17. 座椅转移：
4分（独立） 3分（指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
0
4
18. 平地行走：
4分（独立50米无风险） 3分（需监护/辅具） 2分（少量扶持） 1分（大量扶持） 0分（不能行走）
0
4
19. 上下楼梯：
3分（独立10-15阶） 2分（指导） 1分（少量协助） 0分（依赖协助）
0
3
20. 基本运动能力
总计
0
15
（三）精神状态
21. 时间定向：
4分（时间清楚，日期差≤1天） 3分（日期差≥2天） 2分（仅知季节） 1分（仅知上下午） 0分（无时间观念）
0
4
22. 空间定向：
4分（独立外出） 3分（知地址不能外出） 2分（知部分地址） 1分（知少量地址） 0分（无空间观念）
0
4
23. 人物定向：
4分（识亲友关系） 3分（识大部分同住者） 2分（识部分亲人） 1分（仅识自己） 0分（不识任何人）
0
4
24. 记忆：
4分（记忆正常） 3分（即时记忆差） 2分（近期记忆差） 1分（远期记忆差） 0分（记忆完全紊乱）
0
4
25. 理解能力：
4分（正常理解） 3分（需更多时间） 2分（需重复简化） 1分（需大量帮助） 0分（完全不能理解）
0
4
26. 表达能力：
4分（正常表达） 3分（需更多时间） 2分（需重复简化） 1分（需大量帮助） 0分（完全不能表达）
0
4
27. 攻击行为：
1分（未出现） 0分（近1月出现）
0
1
28. 抑郁症状：
1分（未出现） 0分（近1月出现）
0
1
29. 意识水平：
2分（清醒） 1分（嗜睡/意识模糊） 0分（昏睡/昏迷）
0
2
30. 精神状态
总计
0
28
（四）感知觉与社会参与
31. 视力：
2分（正常） 1分（仅看清大字体） 0分（仅见光/失明）
0
2
32. 听力：
2分（正常） 1分（需大声/近距） 0分（难听见/失聪）
0
2
33. 执行日常事务：
4分（完全独立） 3分（需指导） 2分（少量协助） 1分（大量协助） 0分（完全依赖）
0
4
34. 使用交通工具外出：
3分（独立乘公交/骑车） 2分（仅乘出租车） 1分（需陪伴乘公交） 0分（完全需协助/不能出门）
0
3
35. 社会交往能力：
4分（适应社会） 3分（适应单纯环境） 2分（被动接触） 1分（接触困难） 0分（不能交往）
0
4
36. 感知觉与社会参与
总计
0
15
（五）行为能力评估总计
37. 行为能力等级判定
三、家具使用调查
（一）床类评估
38. 起身困难度
39. 高度适宜性
40. 边缘安全性
41. 改造需求
（二）座椅类评估
42. 坐下/起身难度
43. 扶手必要性
44. 座面问题
45. 改造需求
（三）储物类家具评估
46. 高处取物能力
47. 抽屉使用难度
48. 柜门类型痛点
49. 改造需求
（四）桌子类评估
50. 高度适配性
51. 桌面使用问题
52. 移动需求
53. 改造需求
（五）卫浴类评估
54. 马桶/蹲便使用难度
55. 淋浴安全风险
56. 改造需求
（六）其他问题
57. 当地气候
58. 针对当地气候家具面临的问题
59. 您希望改造的家具
60. 能接受的改造预算
61. 您对智能功能的接受度
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