赣州市人民医院——变应性鼻炎VAS评分及生活质量症量表RQLQ（舌下免疫）
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 您是否在接受免疫治疗：
是
否
4. 您接受的治方案是：
舌下常规方案
舌下冲击方案
5. 您坚持该治疗方案的时间是：
6. 日常生活影响程度
请选择
7. 入睡困难：
请选择
8. 睡觉中醒：
请选择
9. 睡眠质量是否受影响：
请选择
10. 疲倦、疲劳：
请选择
11. 口渴：
请选择
12. 学习/工作效率：
请选择
13. 注意力不集中：
请选择
14. 头痛：
请选择
15. 经常用纸巾觉得不方便：
请选择
16. 需要揉眼睛/鼻子：
请选择
17. 需要反复吸鼻：
请选择
18. 鼻塞：
请选择
19. 鼻涕：
请选择
20. 打喷嚏：
请选择
21. 鼻痒：
请选择
22. 眼痒：
请选择
23. 流泪：
请选择
24. 眼痛：
请选择
25. 眼肿：
请选择
26. 沮丧：
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27. 不耐烦：
请选择
28. 易怒：
请选择
29. 因症状大而尴尬：
请选择
30. 鼻塞症状评分
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
31. 鼻痒症状评分
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
32. 流涕症状评分
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
33. 喷嚏评分
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
34. 眼痒症状评分
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
35. 眼红肿症状评分
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
36. 眼痛症状评分
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
37. 流泪症状评分
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
38. 咳嗽
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
39. 憋气
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
40. 喘息
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
41. 压榨感
无症状(
0
)
非常严重(
10
)
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