芭蕉绿心理咨询预约登记表

注：该表只留做工作室归档记录用途，本工作室将对患者资料严格保密，如有不便可选填
1. 您希望我们称呼您:
2. 年龄:
3. 职业:
4. 城市:
5. 婚姻状况:
6. 您是否前往过就医？您目前的服药状况？
7. 您是否有过以下情况？
8. 您这两周的情绪如何？（抑郁类）
9. 您是否有强迫思维或行为？（强迫类）
请描述症状:
10. 强迫思维每天耗时约:（强迫类）
11. 强迫行为每天耗时约:（强迫类）
12. 您这两周焦虑发作的频率是？（焦虑）
13. 您是否有躯体症状或惊恐发作？
请填写：
14. 您的睡眠情况如何？
15. 若您有以上的症状已经出现多长时间？
16. 您是否做过心理咨询，给您的感受是如何？
17. 您最想解决的问题是？
请填写：
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