一份关于“留守儿童心理健康状况研究”的调查问卷：

1. 您的性别：
2. 您的年龄范围：
3. 父母外出时，您的年龄大概是？
4. 父母外出情况：
5. 与父母的联系频率（留守期间）：
6. 父母每年回家次数（留守期间）：
7. 留守期间，与您同住的主要监护人是？
8. 您与同学/朋友的关系（留守期间）：
9. 遇到困难时，有可倾诉的人吗（留守期间）？
10. 您是否经常感到孤独（留守期间）？
11. 您是否容易发脾气或情绪低落（留守期间）？
12. 父母不在身边时，您能适应生活吗（留守期间）？
13. 您对监护人的照顾满意吗（留守期间）？
14. 这段经历对您现在的生活有影响吗？
15. 您认为留守经历对您的性格塑造有影响吗？
16. 您目前最需要的支持是？
17. 您觉得这段经历教会了您什么？（开放性问题，可选填）
18. 儿时遇到困难时，主要向谁倾诉？
19. 您认为儿时家庭陪伴对您的性格塑造有影响吗？
20. 儿时生活经历对您现在的生活有何影响？（开放性问题，可选填）
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