老年人健康管理与医疗服务需求调查
第一部分 个人基本信息调查
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄是____岁
3. 您的文化程度是
小学及以下
初中
高中
大专
本科及以上
4. 您目前的婚姻状况是
未婚
已婚
离异
丧偶
5. 您当前所处的状态是:
独居且无子女
独居但有子女
与家人一起居住
在养老机构居住
6. 您的政治面貌是________
7. 您的主要经济来源是
退休金/养老金
子女赡养
劳动收入
政府补助/社会救济
其他
8. 您个人的月收入范围是
3000元及以下
3000-6000元(含6000元)
6000-9000元(含9000元)
9000元-12000元（含12000元）
12000元以上
9. 您的手机号码是_____________
第二部分 健康管理现状
我们想了解您的健康意识与态度，请您根据您的感受进行评价。请在右边选项对应的观点中打√。
10. 我认为健康管理对老年人非常重要
很不同意
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很同意
11. 我主动学习健康管理知识
很不同意
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很同意
12. 我愿意为健康管理投入时间和金钱
很不同意
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很同意
13. 我健康管理可以延长寿命
很不同意
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很同意
14. 我认为健康管理可以提高生活质量
很不同意
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很同意
15. 我认为健康管理可以减少医疗费用
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很同意
16. 我认为健康管理可以预防疾病
很不同意
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很同意
17. 我认为健康管理可以提高心理健康
很不同意
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18. 我认为健康管理可以提高社会参与度
很不同意
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很同意
19. 我认为健康管理可以提高家庭幸福感
很不同意
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很同意
接下来，我们想了解您的健康行为与习惯。请您根据自己的经历和感受，请在右边选项对应的观点中打√。
20. 我定期进行健康体检
很不同意
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很同意
21. 我每天进行适量的运动
很不同意
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很同意
22. 我每天保持充足的睡眠
很不同意
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很同意
23. 我每天保持均衡的饮食
很不同意
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24. 我每天保持适量的饮水
很不同意
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25. 我每天保持适量的休息
很不同意
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很同意
26. 我每天保持适量的娱乐活动
很不同意
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27. 我每天保持适量的社交活动
很不同意
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28. 我每天保持适量的学习活动
很不同意
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29. 我每天保持适量的休闲活动
很不同意
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很同意
现在，我们想了解您对健康管理工具使用的看法。请在右边选项对应的观点中打√。
30. 我使用过健康管理工具（如健康APP、智能手环等）
很不同意
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31. 我非常接受健康管理工具的使用
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32. 我愿意学习使用健康管理工具
很不同意
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33. 我认为健康管理工具可以提高健康管理效果
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34. 我认为健康管理工具可以提高健康管理效率
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35. 我认为健康管理工具可以提高健康管理便利性
很不同意
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36. 我认为健康管理工具可以提高健康管理安全性
很不同意
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37. 我认为健康管理工具可以提高健康管理可持续性
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38. 我认为健康管理工具可以提高健康管理个性化
很不同意
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很同意
39. 我认为健康管理工具可以提高健康管理普及性
很不同意
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很同意
接下来，我们想了解您对健康管理效果的评价。请您根据自己的使用经验和喜好进行评价。请在右边选项对应的观点中打√。
40. 我认为健康管理可以提高身体健康
很不同意
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很同意
41. 我认为健康管理可以提高心理健康
很不同意
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42. 我认为健康管理可以提高社会参与度
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43. 我认为健康管理可以提高家庭幸福感
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44. 我认为健康管理可以提高生活质量
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45. 我认为健康管理可以减少医疗费用
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46. 我认为健康管理可以预防疾病
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47. 我认为健康管理可以延长寿命
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48. 我认为健康管理可以提高社会参与度
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49. 我认为健康管理可以提高家庭幸福感
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很同意
现在，我们想了解您对健康管理障碍与挑战的了解。请在右边选项对应的观点中打√。
50. 我认为健康管理存在信息不对称问题
很不同意
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51. 我认为健康管理存在技术障碍问题
很不同意
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52. 我认为健康管理存在经济压力问题
很不同意
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53. 我认为健康管理存在社会支持不足问题
很不同意
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54. 我认为健康管理存在政策支持不足问题
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55. 我认为健康管理存在心理障碍问题
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56. 我认为健康管理存在社会歧视问题
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很同意
57. 我认为健康管理存在其他障碍问题
很不同意
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很同意
第三部分 医疗服务需求
接下来，我们想了解您对医疗服务的满意度。请在右边选项对应的观点中打√。
58. 您对当前医疗服务的总体满意度如何
很不满意
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很满意
59. 您对医疗服务的便捷性满意度如何
很不满意
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很满意
60. 您对医疗服务的质量满意度如何
很不满意
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很满意
61. 您对医疗服务的价格满意度如何
很不满意
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很满意
62. 您对医疗服务的态度满意度如何
很不满意
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很满意
63. 您对医疗服务的环境满意度如何
很不满意
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很满意
64. 您对医疗服务的效率满意度如何
很不满意
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很满意
65. 您对医疗服务的专业性满意度如何
很不满意
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很满意
66. 您对医疗服务的可持续性满意度如何
很不满意
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很满意
67. 您对医疗服务的个性化满意度如何
很不满意
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很满意
接下来，我们想了解您对医疗服务需求与期望。请在右边选项对应的观点中打√。
68. 我希望获得更多的医疗服务
是
否
69. 我希望获得更便捷的医疗服务
是
否
70. 我希望获得更高质量的医疗服务
是
否
71. 我希望获得更便宜的医疗服务
是
否
72. 我希望获得更人性化的医疗服务
是
否
73. 我希望获得更专业的医疗服务
是
否
74. 我希望获得更高效的医疗服务
是
否
75. 我希望获得更可持续的医疗服务
是
否
76. 我希望获得更个性化的医疗服务
是
否
77. 我希望获得更普及的医疗服务
是
否
接下来，我们想了解您对远程医疗服务需求。请在右边选项对应的观点中打√。
78. 我使用过远程医疗服务
很不同意
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很同意
79. 我对远程医疗服务的接受度非常高
很不同意
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很同意
80. 我愿意尝试远程医疗服务
很不同意
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很同意
81. 我认为远程医疗服务可以提高医疗服务的便捷性
很不同意
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很同意
82. 我认为远程医疗服务可以提高医疗服务的质量
很不同意
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很同意
83. 我认为远程医疗服务可以降低医疗服务的价格
很不同意
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很同意
84. 我认为远程医疗服务可以提高医疗服务的效率
很不同意
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很同意
85. 我认为远程医疗服务可以提高医疗服务的可持续性
很不同意
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很同意
86. 我认为远程医疗服务可以提高医疗服务的个性化
很不同意
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很同意
87. 我认为远程医疗服务可以提高医疗服务的普及性
很不同意
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很同意
接下来，我们想了解您对医疗服务障碍与挑战看法。请在右边选项对应的观点中打√。
88. 我认为医疗服务存在信息不对称问题
很不同意
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很同意
89. 我认为医疗服务存在技术障碍问题
很不同意
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很同意
90. 我认为医疗服务存在经济压力问题
很不同意
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很同意
91. 我认为医疗服务存在时间压力问题
很不同意
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92. 我认为医疗服务存在社会支持不足问题
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93. 我认为医疗服务存在政策支持不足问题
很不同意
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94. 我认为医疗服务存在文化差异问题
很不同意
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95. 我认为医疗服务存在心理障碍问题
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96. 我认为医疗服务存在社会歧视问题
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97. 我认为医疗服务存在其他障碍问题
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接下来，我们想了解您对医疗服务改进建议。请在右边选项对应的观点中打√。
98. 我希望获得更多的医疗服务
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99. 我希望获得更便捷的医疗服务
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100. 我希望获得更高质量的医疗服务
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101. 我希望获得更便宜的医疗服务
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102. 我希望获得更人性化的医疗服务
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很同意
103. 我希望获得更专业的医疗服务
很不同意
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很同意
104. 我希望获得更高效的医疗服务
很不同意
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很同意
105. 我希望获得更可持续的医疗服务
很不同意
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很同意
106. 我希望获得更个性化的医疗服务
很不同意
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107. 我希望获得更普及的医疗服务
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