农村幼儿园留守儿童情况调查问卷
你与留守儿童的关系
祖父/祖母
朋友
爷爷/奶奶
其他
留守儿童性别
男
女
留守儿童年龄
3-4岁
4-5岁
5-6岁
父母外出务工时长
半年以内
半年-1年
1-3年
3年以上
父母每年回家次数
一次及以下
2-3次
4-5次
6次及以上
孩子饮食是否规律
非常规律
基本规律
不太规律
很不规律
孩子的个人卫生习惯（如刷牙，洗脸，洗手）养成情况
很好，能主动完成
一般，需提醒
较差，经常忘记
孩子的衣物，被褥等日常用品是否整洁
非常整洁
基本整洁
不太整洁
您是否能及时关注到孩子的身体不适
总能及时发现
多数时候能发现
偶尔会忽略
经常忽略
您是否会主动教孩子识字，数数，及讲故事
每天都会
每周3-4次
每周1-2次
很少或从不
孩子遇到学习困难，您的应对方式
耐心指导
鼓励孩子问老师
表示没办法
责骂孩子
您是否关注孩子的行为习惯（如礼貌，规则意识）培养
非常关注，刻意引导
比较关注，偶尔提醒
不太关注
您是否参加过幼儿园组织的家长活动
每次都参加
多数时候参加
偶尔参加
从未参加
父母与孩子的沟通方式是
视频电话
电话
微信留言
很少沟通
父母平均每周与孩子沟通的次数
5次及以上
3-4次
1-2次
1次以下
沟通内容主要集中在（多选题）
饮食起居
学习情况
情绪感受
兴趣爱好
孩子在与父母沟通情绪通常是
非常开心
比较平静
有些失落
情绪低落
孩子与人交往时表现为
活泼开朗，主动与人交流
比较腼腆，经鼓励后能交流
胆小怯生不愿与人交流
固执霸道难以与人相处
孩子的情绪稳定性如何
很稳定，很少哭闹
基本稳定，偶尔闹情绪
不太稳定，经常发脾气
很不稳定，经常哭闹
孩子对幼儿园的态度
非常喜欢，主动想去
比较喜欢不抵触
不太喜欢，偶尔抗拒
很抵触，不愿去
孩子是否有攻击性行为（如打人，抢玩具）
从未有过
很少有
偶尔有
经常有
照顾孩子过程中遇到的最大困难是什么？（多选题）
教育方法欠缺
精力不足
经济压力大
与孩子沟通困难
你希望获得哪些方面的支持？
家庭教育指导
心理辅导知识
物资帮助
幼儿园与家庭沟通培训
其他
对于改善留守儿童情况，你有什么建议
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