尊敬的村民朋友：
您好！欢迎您预约黄泗围村"一村一师"心理健康咨询服务。为了更好地了解您的需求，心理咨询师为您提供有效帮助，请您填写以下信息。您所提供的一切信息将受到严格保密，仅用于服务安排与评估。感谢您的信任与支持！
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信息用途：
您提供的个人信息仅限于：心理咨询师初步评估您的需求、安排合适的咨询时间和方式、进行必要的服务记录。未经您的明确授权，绝不会向任何第三方透露。
法律依据：
我们严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等法律法规收集和处理您的信息。
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根据法律规定，如果涉及您自身或他人人身安全的紧急风险（如明确的自伤、自杀或伤害他人计划），心理咨询师有责任采取必要保护措施（可能包括突破保密原则）。
您的同意：
填写并提交此预约登记表，即表示您已阅读、理解并同意上述内容，接受黄泗围村心理咨询服务的相关安排。给予的意见并不会影响您现时或将来所接受的服务。