2025年8月江苏省人民医院关爱小屋来访者预约登记
亲爱的来访者，欢迎您预约江苏省人民医院关爱小屋进行心理咨询，感谢您对我们的信任！请您认真填写此登记表，以便我们在咨询开始之前对您的情况有一个大致的了解。为使咨询更有效率，节约您的时间和精力，请按照您的实际情况详细填写此登记表，我们承诺将严格按照心理咨询保密原则进行保密。谢谢您的理解与配合！
1. 您的姓名：
2. 您的工号：
3. 您来自哪个科室？
4. 您的身份证号：
5. 您希望我怎么称呼您？
6. 性别
女性
男性
跨性别女性
跨性别男性
其他
7. 年龄
8. 学历
9. 民族
10. 职业、职务
11. 宗教信仰
12. 居住地（国家、城市）
13. 婚姻情况
未婚
已婚
离异
丧偶
14. 生育状况
未孕
已孕
未育
已育
15. 联系电话（仅可能用于咨询前必要的时间联络）
16. 邮箱
17. 来访原因（详细内容）
18. 当前问题发展过程（出现时间、程度、演变等）
19. 关爱小屋线上预约日期、时间
8月3日周日（09:00~10:00）关爱导师：韦志一、傅蔚（助理）
8月4日周一（19:30~20:30）关爱导师：王雪梅、卞文霞（助理）
8月10日周日（09:00~10:00）关爱导师：韦志一、傅蔚（助理）
8月11日周一（19:30~20:30）关爱导师：王雪梅、卞文霞（助理）
8月17日周日（09:00~10:00）关爱导师：韦志一、傅蔚（助理）
8月18日周一（19:30~20:30）关爱导师：王雪梅、卞文霞（助理）
8月24日周日（09:00~10:00）关爱导师：韦志一、傅蔚（助理）
8月25日周一（19:30~20:30）关爱导师：王雪梅、卞文霞（助理）
8月31日周日（09:00~10:00）关爱导师：韦志一、傅蔚（助理）
已预约线下
20. 关爱小屋线下预约日期、时间
8月7日周四（15:40~16:40）关爱导师：王莉莉、刘芳（助理）
8月14日周四（15:40~16:40）关爱导师：王莉莉、刘芳（助理）
8月21日周四（15:40~16:40）关爱导师：王莉莉、刘芳（助理）
8月28日周四（15:40~16:40）关爱导师：王莉莉、刘芳（助理）
预约（护士长、科护士长、护理部主任）
已预约线上
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