失能老人照护现状调查问卷【面向（村）社区工作者】
尊敬的受访者:
您好！为了更好地了解澄江街道（村）社区失能老人照护现状，提升失能老人照护服务水平，现开展此次问卷调查。您的意见对我们至关重要，问卷信息将严格保密，仅用于学术研究，请您如实填写。感谢您抽出时间参与！
一、个人信息
您的性别
A.男
B.女
您的年龄
A.20 - 30岁
B.31 - 40岁
C.41 - 50岁
D.51 - 60岁
E.60岁以上
您从事（村）社区工作的年限
A.1年以内
B.1 - 3年
C.3 - 5年
D.5年以上
您所在（村）社区的性质
A.社区
B.村
您所在（村）社区规模
A.小型（500户以下）
B.中型（501 - 1000户）
C.大型（1001户以上）
您涉及以下哪些工作职责（可多选）
A.辖区养老服务宣传与推广
B.失能老人信息收集与管理
C.组织开展养老服务活动
D.协调（村）社区内外养老服务资源
E.直接提供部分照护服务
F.其他（请注明）
二、（村）社区失能老人情况
您对所在（村）社区失能老人的基本情况了解程度如何
A.非常了解，对每位失能老人的情况都很熟悉
B.比较了解，掌握大部分失能老人的主要信息
C.一般，只了解部分失能老人的基本情况
D.不太了解，仅知道少数失能老人的信息
您了解到辖区失能老人的主要需求有哪些（可多选）
A.日常生活照料需求（如上门做饭、打扫卫生、协助洗澡等）
B.医疗护理需求（如定期体检、康复护理、送药上门、康复辅具租赁等）
C.精神文化需求（如参加社交活动、心理咨询、文化娱乐等）
D.紧急救援需求
E.其他（请注明）
三、辖区养老服务开展情况
社区是否建立失能老人档案？
是
否
失能老人档案包含哪些内容（可多选）
失能等级
健康状况
照护者信息
家庭病床需求调查情况
其他（请注明）
目前您所在（村）社区为失能老人提供了哪些养老服务项目（可多选）
A.义剪
B.社区日间照料服务
C.上门照护服务
D.助餐服务
E.康复护理服务
F.组织文化娱乐活动
G.关爱探访、心理咨询与疏导服务
H.紧急救援服务
I.其他（请注明）
在开展这些服务项目过程中，您认为最成功的是哪一项
A.义剪
B.社区日间照料服务
C.上门照护服务
D.助餐服务
E.康复护理服务
F.组织文化娱乐活动
G.关爱探访、心理咨询与疏导服务
H.紧急救援服务
I.其他（请注明）
您所在（村）社区在为失能老人提供照护服务时，与哪些外部机构或组织有合作（可多选）
A.专业养老服务机构
B.医疗机构（如医院、社区卫生服务中心）
C.志愿者团队
D.社会组织（如老年协会、慈善机构）
E.其他（请注明）
F.未与其他单位有合作
您认为这些合作对提升（村）社区失能老人照护服务质量起到了哪些作用（可多选;上题选择F项则跳过此题）
A.提供专业的服务技术和经验
B.增加服务资源，丰富服务内容
C.缓解社区工作人员压力
D.提高社区养老服务的社会影响力
E.其他（请注明）
四、服务反馈与问题
您通过什么方式与失能老人及其家属联络（可多选）
A.定期上门走访询问
B.电话回访
C.设置意见箱
D.组织座谈会
E.微信或其他线上渠道
F.其他（请注明）
社区工作人员与失能老人家庭大概多久联系一次？
少于7天
一到两周
两周到一个月之间
一个月到一个季度之间
一个季度到半年之间
半年到一年之间
不主动联系
根据您的了解，失能老人及其家属对（村）社区养老服务的评价如何
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
您认为目前（村）社区在失能老人照护服务方面存在的最大问题是什么（可多选）
A.资金短缺，服务设施和资源不足
B.专业人才缺乏，服务水平受限
C.社区居民参与度不高，支持力度不够
D.与其他部门或机构协调配合不畅，争取社会资源不够
E.失能老人家庭需求与村（社区）供给匹配困难
F.其他（请注明）
五、工作期望与建议
您在开展社区失能老人照护服务工作中，最希望得到哪些方面的支持（可多选）
A.资金支持，用于改善服务设施和开展服务项目
B.专业培训，提升自身业务能力
C.人力资源支持，增加工作人员数量
D.政策支持，推动社区养老服务发展
E.其他（请注明）
您认为政府在指导（村）社区做好失能老人照护服务中应重点做好哪些工作（可多选）
A. 提供专项财政资金，加强社区养老服务设施建设
B. 制定社区失能老人照护服务的规范和标准
C. 组织跨部门协作，整合医疗、养老等资源下沉（村）社区
D. 建立社区照护服务的监督与考核机制
E. 开展面向社区居民的照护知识普及活动
F. 其他（请注明）
养老机构在协助社区进行失能老人照护服务时，您觉得最需要做的是（可多选）
A. 与社区共享专业照护经验和培训资源
B. 协助社区建立失能老人健康档案并跟踪管理
C. 为社区内失能老人提供定期上门专业护理服务
D. 与社区合作举办失能老人康复训练活动
E. 参与社区组织的失能老人家庭照护者培训
F. 其他（请注明）
您认为失能老人家庭在会同（村）社区做好失能老人照护服务工作中应该重点做好哪些方面（可多选）
A. 积极参与社区组织的失能老人关爱活动
B. 向社区反馈老人的个性化照护需求
C. 配合社区工作人员和志愿者进行照护工作
D. 参与社区组织的家庭照护互助小组
E. 协助社区加大宣传，提高全社会对失能老人照护的重视程度
F. 其他（请注明）
您期望社会力量在协助（村）社区开展失能老人照护服务中发挥什么作用（可多选）
A. 企业为（村）社区照护服务提供技术支持，如智能化设备
B. 社会组织在（村）社区设立失能老人照护服务站点
C. 志愿者协助（村）社区工作人员进行日常照护服务工作
D. 媒体宣传（村）社区优秀失能老人照护服务案例，提高社会关注度
E. 专业机构为（村）社区培训失能老人照护服务人才
F. 政府部门的统筹及指导
G.其他（请注明）
您接触到的失能老人家庭，最迫切的需求是什么（如经济补贴、临时托管、医疗上门）？
对于未来社区失能老人照护服务的发展，您有哪些期望和建议 （可从服务模式创新、资源整合、人才培养等方面阐述）
再次感谢您的支持与配合！祝您工作顺利！
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