慢性肾脏病患者恐惧疾病进展问卷量表

尊敬的各位患者，现为了解慢性肾脏病患者疾病进展恐惧和影响因素的研究，现需要收集您的一般资料和相关问卷，以便后续调查研究，如果您能花一点时间填写这份问卷，对我们的工作的帮助是十分有帮助的，这份问卷不会提供给任何人，请您放心并如实填写，感谢您的配合。对于有备选答案的，只需要在您选择的备选答案编号打⭕，对于没有备选答案的，在问题的横线上填写简单的数字或文字。

1. 您的登记号/姓名：
2. 第一部分：一般资料：
您的性别：
3. 您的年龄是？
4. 慢性肾脏疾病分期
5. 3.文化程度
6. 您的居住地是
7. 婚姻
8. 家庭月收入
9. 主要照顾者
10. 工作状态
11. 病程
12. 医疗费用支付方式
13. 目前治疗方式：
14. 合并慢性疾病数量：
15. 过去一年内，您因疾病住院的次数是
16.  服药种类
17. 第二部分：疾病进展恐惧量表
担心疾病会进展
18. 在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
19. 害怕疼痛
20.  担心影响今后的工作
21.  有一些症状（比如心跳加快、胃痛等不适）
22. 担心我的孩子会传染这个疾病
23. 担心今后的活动和日常生活要依靠他人
24.  担心以后不能追求我的爱好
25. 担心疾病过程中会有一些大的治疗
26. 担心治疗和药物损毁我的身体
27. 担心如果我发生什么家庭会怎么样
28. 担心今后不能再继续工作
29. 第三部分：简易疾病感知问卷（数字越小表示影响越小，数字越大表示影响越大）
您的疾病对您生活的影响有多大?
30. 您认为您的疾病将持续多长时间?
31. 您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病?
32. 您认为您接受的治疗(药物等)能在多大程度上对疾病有所帮助？
33. 您经受疾病引起的症状的程度有多大?
34. 您有多关切您的疾病？
35. 您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?
36.  疾病在多大程度上影响您的情绪? (比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁? )
37. 第四部分：家庭关怀度指数问卷
当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助。
38. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
39. 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
40. 我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映。
41. 我很满意家人与我共度时光的方式。
42. 第五部分：痛苦表露指数量表
 在我难过的时候，我通常向朋友倾诉。
43. 我不愿意谈论自己的问题。
44.  当我身上发生不愉快的事情时，我经常找人谈论这些事情。
45.  我一般不和人谈论那些使我难过的事情。
46. 当我感到沮丧或难过的时候，我总是独自承担。
47.  我会找人谈论我的问题。
48. 当我心情不好的时候，我会找朋友聊天。
49.  如果我难过，我最不愿意找别人倾诉。
50. 当我遇到难处的时候，我最不愿意找别人谈论这些闲难。
51. 当我痛苦的时候，我不会告诉任何人。
52.  当我心情不好的时候，我通常找别人聊天。
53. 我愿意把我不高兴的事告诉别人。
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