AUTOFOCUS-P01筛选访视表（V1.CRC）
1. 患者姓名：
2. V1（筛选日期）：
3. 是否签署知情同意书
是
否
4. 是否满足入选和排除标准
是
否
个人一般信息
5. 性别
男
女
6. 民族
请选择
7. 出生年月
8. 电话
9. 身高(cm)
10. 体重（KG）
11. 常住城市
12. 从事的职业：
市场/销售/商务
采购
行政
人力
产品/运营人员
个体经营者
财务/会计/出纳/审计
企业管理者
律师/法务
设计从业者
服务业人员
技术开发/工程师
农林牧渔劳动者
工人劳动者
全职家庭主妇/夫
自由职业
离休/退休
学生
老师
医护人员
科研人员
党政机关人员
13. 学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
14. 头痛开始的年龄
15. 头痛的病程（年）
16. 诊断
发作性丛集性头痛
慢性丛集性头痛（一年头痛缓解的时间小于三个月）
17. 从第一次头痛到得到正确诊断之间的年数
18. 除了丛集性头痛是否有其他类型头痛
有
无
19. 其他类型头痛诊断
20. 是否有丛集性头痛家族史
父
母
其他亲属
无
21. 丛集性头痛其他亲属为
22. 是否有偏头痛家族史
父
母
其他亲属
无
23. 偏头痛其他亲属为
24. 是否吸烟
是
已戒烟
从不吸烟
25. 吸烟频率（平均每日吸烟支数）
26. 戒烟时间
27. 是否饮酒
是
已戒酒
从不饮酒
28. 平均每周饮酒次数
29. 戒酒时间
30. 平均每日睡眠时间（小时）
之前的丛集期特点
31. 之前的丛集期发生频率
少于1年发生1次，如：2年1次
每年1次
多于1年1次，如1年2次
32. 之前的丛集期通常持续多久（天）
33. 平均头痛发作频率：_________ （次/天） 平均每次头痛时间：____________
34.
疼痛程度评分（满分 10 分，在 1-10 10 个数字选出一个代表的头痛强度）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
35.
丛集期内头痛左右侧是否固定
是
否
36.
在哪一侧头痛
单纯左侧
单纯右侧
左侧为主
右侧为主
不规律
37.
不同丛集期之间，头痛左右侧是否固定
是
否
38.
您的头痛部位（可多选）
前额
头顶
后枕部
颞部（太阳穴、耳朵上方或后方）
眼眶
眼球后方
脸颊
鼻子
耳朵
牙齿
颈部
39. 头痛性质
针扎样
过电样
闷痛
胀痛
酸痛
烧灼痛
跳痛
钻通
其它
伴随症状
40. 自主神经性伴随症状
眼球充血
流泪
流鼻涕
鼻塞
睁不开眼、眼皮抬不起来
瞳孔缩小
面部出汗
眼皮水肿
以上全无
41. 其它伴随症状
烦躁
恶心
呕吐
腹泻
畏声
畏光
畏嗅
活动会加重头痛
坐立不安
感觉无力
其它
无
本次丛集期内的头痛发作特点
42. 本次头痛发作日期：_____年___月___日； 距今已发作___天
43. 平均头痛发作频率（次/天）：___ 平均每次头痛持续时间：___
44.
疼痛程度评分（满分 10 分，在 1-10 10 个数字选出一个代表头痛强度）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
45.
本次头痛左右侧是否固定
是
否
46.
在哪一侧头痛
单纯左侧
单纯右侧
左侧为主
右侧为主
不规律
47. 头痛部位（可多选）
前额
头顶
后枕部
颞部（太阳穴、耳朵上分或后方）
眼眶
眼球后方
脸颊
鼻子
耳朵
牙齿
颈部
48. 头痛性质
针扎样
过电样
闷痛
胀痛
酸痛
烧灼痛
跳痛
钻通
其它
49. 自主神经性伴随症状
眼球充血
流泪
流鼻涕
鼻塞
睁不开眼、眼皮抬不起来
瞳孔缩小
面部出汗
眼皮水肿
以上全无
50. 其它伴随症状
烦躁
恶心
呕吐
腹泻
畏声
畏光
畏嗅
活动会加重头痛
坐立不安
感觉无力
其它
无
51. 其它伴随症状
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