尊敬的家长:

您好！为切实保障幼儿暑期安全，加强家园共育，我们特开展此次问卷调查，了解您对幼儿安全教育的重视程度与落实情况。请您提问，幼儿回答，根据实际情况填写此问卷，感谢您的支持与配合！
1.您孩子所在班级:
2.您与孩子的关系:
3.当您问孩子“为什么不能在阳台或窗边攀爬”时，孩子会:
4.孩子是否了解“燃气开关不能随便拧动”?
5.家中药品是否放在孩子接触不到的地方?孩子是否知道“药片不能随便吃”?
6.孩子是否知道“遇到电器着火不能用水泼”?
7.当您告诉孩子“热水很烫”时，孩子会:
8.孩子在家时，是否知道“不能玩剪刀、刀子等尖锐物品”?
9.孩子是否了解“异物卡喉（如硬币、果冻）时要告诉大人，不能吞食物”?
10.孩子过马路时会:
11.孩子是否认识常见交通标志（如红绿灯、斑马线、禁止通行）?
12.当您问孩子“为什么不能在马路上追跑”时，孩子会:
13.孩子是否知道“不能把自己的照片、家庭信息告诉陌生人”?
14.当陌生人说“我是你妈妈的朋友，带你去找妈妈”，孩子会:
15.当陌生人递来零食或玩具，孩子会:
16.孩子是否知道“迷路时要找警察、保安或穿制服的工作人员求助”?
17.幼儿是否熟悉楼栋逃生路线和应急疏散流程?
18.孩子是否知道“发生火灾时要弯腰捂口鼻，从安全出口逃生”?
19.孩子生气或难过时，通常会:
20.您是否和孩子讨论过“不同情绪的感受”（如开心、害怕、嫉妒）?
21.孩子看到他人有好东西（如玩具、新衣服），会:
22.孩子在幼儿园和小朋友发生矛盾时，会:
23.孩子面对新环境（如陌生公园、亲戚家）时，表现是:
24.孩子是否会说“我会……（如画画、搭积木），我很棒”?
25.您每周专门陪孩子“聊天、玩游戏，不看手机”的时间:
26.孩子遇到“害怕的事”（如打雷、噩梦），您会:
27.这个假期，主要负责看护孩子的是:
28.您认为孩子目前在安全和心理健康方面，最需要加强的是:
29. □其他:__________
29.假期外出计划
30.您对幼儿园开展假期安全教育的建议:
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