青少年暑期体重管理营报名表
您的信息不会对外公开，只用于本次评估使用，请留下联系方式，
医生后续通过电话联系，确认参加后预约具体面诊时间
一.基本信息
孩子的名字
性别：
男
女
3. 年龄：___ 岁______月
身高(米)。例如1.65米
体重（kg)。例如：65kg
BMI 例如：70kg÷1.65m÷1.65m=25.7
发现孩子体重增长较快有多长时间?
家长联系电话
父亲的身高(米)。例如1.65米
母亲的身高(米)。例如1.65米
孩子的基础疾病
全都没有
其他疾病
高血压
心脏病
心脏发育异常
糖耐量异常
胰岛素抵抗
糖尿病
血脂升高
脂肪肝
尿酸升高
痛风
肾病
甲状腺功能减退
甲状腺功能亢进
多囊卵巢综合征
月经不调
焦虑状态
抑郁状态
鼾症(睡觉打呼噜)
胃炎、反流性食管炎
生长发育迟缓
既往是否有过体重管理经历
没有
参加过训练营
节食
代餐
中医治疗
其他方式
您认为孩子超重肥胖可能的原因?
主食吃的较多
肉吃的较多
零食吃的较多
饮料喝的较多
运动较少
肥胖基因遗传
药物治疗副作用
其他或不知道(请填写）
食物、药物过敏史
能否抽出时间进行1周1-2次治疗，每次治疗时间约1-2小时，连续3周
可以
不可以
二.饮食习惯
孩子每天的饮食规律是?
三餐定时，按时吃饭
三餐不定时，常吃零食
经常暴饮暴食
其他(请填写)
每餐进食时间大约多少分钟?
小于15分钟
15-30分钟
大于30分钟
常吃的菜品种类:
菜多肉少
肉多菜少
肉菜均衡
平均1周吃零食
不吃
1-2次
3次及以上
平均1周喝含糖饮料
不喝
1-2次
3次及以上
三.运动习惯
孩子目前1周运动几次?
无运动
1-2次
3次或以上
每次运动的时间大约是多久?
无
小于30分钟
30-60分钟
1-2小时
超过2小时
平时做些什么运动?
无
跑步/快走
跳绳
游泳
篮球
足球
其他(请填写)
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