国网工研院心理咨询预约登记表(GGY)

       为维护您 (来访者)的权益、明确责任,特制定本《知情同意书》,以保证心理咨询服务顺利进行。

       提示:以下如有您不理解的条款或术语,可以要求预约顾问或咨询师进行解释。

知情同意书

        一、工作依据

        心理咨询服务将严格依照《中华人民共和国精神卫生法》(2018年修正)、《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》(第二版)、《网络心理咨询伦理规范实施细则》及其它相关法律法规和行业通用规范为来访者提供服务。

        二、咨询设置

        1.咨询形式为线下面询(在中科院心理所内部咨询室)或线上视频(腾讯会议APP)。

        2.心理咨询服务的有效期为2025年7月20日至2026年6月30日。有效服务期内,每位来访者有6次咨询机会,每次咨询为 50 分钟。如有连续咨询需要的,一般每周一次,也可根据实际需求进行调整。咨询一般在固定的时间开始、固定时间结束,请提前预留充足时间,并确保网络通畅、咨询环境安全无打扰。

        3.工作时间内(每周一到周日的9点-17点,法定节假日除外),预约顾问会第一时间处理您的预约信息,具体咨询时间由您和咨询师双方来确定。如想更改或取消已经预约好的咨询,请至少提前24小时告知;如遇突发状况,请及时联系咨询顾问进行沟通处理。无故缺席咨询的将视为使用了一次机会(线上咨询的,咨询师最多在线等待25分钟且不延时)。

        4.原则上,咨询师将分别在每次咨询会谈开始后和结束前,邀请您填写评估咨询效果及咨询过程的问卷,旨在帮助咨询师有机会了解来访者对于咨询的真实想法和反馈,以此为契机双方做更充分的讨论。

        5.如有需要,来访者可直接向咨询师或通过预约顾问了解咨询师的资质及专业背景信息。

        6.来访者有义务以积极主动的态度对待咨询,努力实现自我成长。

        三、保密原则

        1.您在咨询中的一切资料,包括个人信息、咨询记录、各种心理测评结果及解释,咨询师均应严格保密,不得泄漏给第三方。但以下几种情况除外(保密例外):

        (1) 来访者的谈话内容涉及危及自己或他人生命、自由财产及安全的情况时;

        (2) 来访者的谈话内容涉及严重违反法律规定时;

        (3) 来访者自愿对第三方公开时;

        (4) 行政、司法机关强制命令时。

        2.上述保密例外情况将不受保密原则的约束。如遇危机情况时,我们将采取必要的保护措施,尽可能防止意外事件的发生(包括但不限于:通知单位负责人、紧急联络人)。我们会确保将信息的披露程度限制在最小范围内。

        3.为了提升专业胜任力,咨询师有可能在某个专业环境里(如督导),提出你的个案作为学习素材,但是会确保隐去有可能造成个人隐私暴露的任何信息。

        四、转介与终止咨询

        1.来访者如认为某位咨询师可能无法继续帮助自己,经咨访双方协商后可申请更换咨询师,我们将尽可能为来访者重新匹配合适的咨询师。

        2.咨询师也可以根据来访者的具体情况,经咨访双方协商后提出转介建议。

        五、突发事件处理

        来访者在咨询过程中,有可能出现以下突发情况:

        1.有精神病性症状发作;

        2.出现自杀、自伤,或伤害他人的行为。

        以上情况如在咨询时间内发生,咨询师会及时联系其单位负责人、紧急联络人或通知医院、警局等公共机构。如因来访者提供虚假信息导致无法联系到其紧急联络人的,后果由来访者自行承担。对于非咨询时间内发生的上述问题,咨询师不承担相关法律责任。

         六、来访者承诺

        1.我保证提供的个人信息真实有效,如因提供不实信息给本人或他人造成不良影响或损失的,由我自己承担相应后果,和咨询师及服务提供方无关。

        2.我郑重承诺,我不会企图自杀或参与任何导致故意受伤或致死的活动;无论是否咨询期间,如果我出现自伤、自杀或伤害他人等风险行为,后果都由我个人承担,与咨询师及服务提供方无关。

        3.如有精神类疾病诊断史(常见如抑郁症、焦虑症、强迫症、双相情感障碍等),我确保了解该疾病的特点和可能的危害,在精神科医生提供有效医嘱证明的情况下可参加心理咨询。


        我已认真阅读完本《知情同意书》,理解并自愿遵守以上全部约定。
我已知晓上述内容并同意
语合中心来访者预约登记表
请如实填写以下基本信息。您的基本情况及在咨询过程中涉及的个人信息都将得到严格保密。
1.您的四位数邀请码是:
2.您的姓名:
3.您的部门:
请选择
4. 您的身份是:
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5.性别:
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6.出生日期:
7.本人联系方式(手机号)
8.紧急联络人姓名:
和紧急联系人的关系:
紧急联络人电话:
9.受教育程度(含当前正在攻读):
请选择
10.婚姻状况:
11.父亲的职业:
12.母亲的职业:
16. 13.您有兄弟姐妹_______人,你排行第________。
14.您之前是否有心理咨询或治疗的经历?
18. (在何处_______,时间__________)
15.您曾经因为心理问题而住过院或吃过药吗?
20. (在何处_____ ,何时__________)
16.您现在还在其他地方做心理咨询或治疗吗?
22. (在何处_______,何时开始___________,主要问题是______________)
17.您现在还在其他地方接受药物治疗吗?
24. (在何处_______,何时开始_______,目前使用的药物是__________,医生的诊断是________________)
18.您家有近亲属患精神疾病或有自杀经历吗?
26. (是你的__________,具体是________问题)
19.如果让您对自己近一周来的身心健康状况进行打分,0分表示最差,10分表示最好,您会打几分(可精确到小数点后一位)?
20.如果让您对自己近一周来的亲密关系(如配偶、父母、子女或其他亲密关系)情况进行打分,0分表示最差,10分表示最好,您会打几分(可精确到小数点后一位)?
21.如果让您对自己近一周来的生活社交(工作、学校、朋友)情况进行打分,0分表示最差,10分表示最好,你会打几分(可精确到小数点后一位)?
22.如果让您对自己近一周来的总体心理状况进行打分,0分表示最差,10分表示最好,你会打几分(可精确到小数点后一位)?
23.请选择合适的咨询方向:
24.请描述您的主要问题、症状或烦恼:
25.您希望通过心理咨询达到的目标是什么?
26.如果还需要给心理咨询师一些您认为十分重要的信息,请列出:
27. 请提供2-3个时间段以方便匹配咨询师(如7月25日10-11点、7月26日19点-21点、7月27日14点-16点):
28.请选择咨询方式:
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