农村儿童鼻炎调查问卷
本次调研内容仅用于对农村儿童鼻炎患病以及认知的研究。本次调研所涉及的所有个人信息都进行保密处理。
基本信息
1. 你孩子姓名:____________________
性别:
男
女
3. 年龄:______岁
4. 所在学校（幼儿园）:____________________
日常陪伴最多的家人:
父亲
母亲
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他（请注明）:
（一）近期症状频率和严重程度（请根据你最近 1 个月的情况作答）
鼻子痒（像有小虫子爬，忍不住揉鼻子）:
A.无
B. 轻微，虽然有，但是经常注意不到，不影响日常活动
C. 中度，有点不舒服，但还能忍受
D. 严重，经常频繁揉鼻子，被这件事情困扰
E. 不清楚
打喷嚏（一次连续打 3 个及以上）:
A.无
B. 轻微，不影响正常生活
C. 中度，对日常生活有一定干扰
D. 严重，多次连续打喷嚏，影响学习、玩耍等，被这件事情困扰
E. 不清楚
流鼻涕（清水样鼻涕）:
A.无
B. 轻微，偶尔感觉鼻子不通气
C. 中度，需要经常擦鼻涕，但不影响活动
D. 严重，鼻涕不断，需要频繁更换纸巾，甚至影响吃饭、睡觉
E. 不清楚
鼻塞（感觉鼻子不通气，晚上睡觉可能用嘴呼吸）:
A.无
B. 轻微，偶尔感觉鼻子不通气
C. 中度，有时需要用嘴呼吸，但不影响睡觉
D. 严重，长期用嘴呼吸，睡不好，白天没有精神，感觉很困
E. 不清楚
眼睛痒（伴有发红、流泪等）:
A.无
B. 轻微，偶尔揉一下眼睛
C. 中度，咳嗽较频繁，影响说话、吃饭
D. 严重，剧烈咳嗽，影响睡眠和日常生活
E. 不清楚
咳嗽（干咳，无痰，尤其在夜间或晨起时）:
A.无
B. 轻微，偶尔咳几声
C. 中度，需要经常擦鼻涕，但不影响活动
D. 严重，鼻涕不断，需要频繁更换纸巾，甚至影响吃饭、睡觉
E. 不清楚
咽喉痒（感觉喉咙里有东西，想咳嗽或清嗓子）:
A.无
B. 轻微，偶尔感觉嗓子不舒服
C. 中度，经常想清嗓子，稍有不适
D. 严重，咽喉痒感强烈，影响吃东西，经常为此烦恼
E. 不清楚
（二）症状持续时间
最近一次出现这些症状持续了多长时间?
A. 1 周以内
B. 1 - 2 周
C. 2 - 4 周
D. 1 - 3 个月
E. 3 个月以上
F. 不清楚
（三）症状发作规律
一天中哪个时间段症状最容易发作?
A.清晨起床后
B.上午
C.中午
D.下午
E.傍晚
F.晚上睡觉前
G.夜间睡眠中
哪些情况会诱发或加重孩子的症状?（可多选）
A. 接触冷空气
B. 吸入灰尘、烟雾
C. 接触花粉、柳絮
D. 接触宠物毛发、皮屑
E. 食用某些食物（如海鲜、牛奶、鸡蛋等，请注明:）
F. 剧烈运动后
G. 情绪激动时
H. 其他（请注明）:
三、家庭环境情况
住房类型:
A. 独立平房
B. 联排平房
C. 其他（请注明）:
房屋周围环境（可多选）:
A. 有农田
B. 有养殖场（如猪圈、鸡舍等）
C. 有河流、池塘
D. 有大片树林、草地
E. 临近马路
F. 有工厂、作坊
G. 其他（请注明）:
家中是否饲养宠物（猫、狗、鸟类等）:
A. 是（请注明宠物种类和数量:）
B. 否
家中是否养花或种植其他植物:
A. 是（请大致说明植物种类和数量:）
B. 否
家中是否使用煤炉、柴灶等取暖或做饭:
A. 是，经常使用
B. 是，偶尔使用
C. 否
家中是否有地毯、毛绒玩具等容易积尘的物品:
A. 是（请大致说明数量和使用频率:）
B. 否
家中开空调频率
总是
经常
偶尔
从不
家中的通风情况如何:
A. 很好，每天都能保证长时间通风
B. 较好，大部分时间能通风
C. 一般，偶尔通风
D. 较差，很少通风
E. 不清楚
家中的卫生清洁频率:
A. 每天打扫
B. 2 - 3 天打扫一次
C. 每周打扫 1 - 2 次
D. 每周打扫不到 1 次
E. 不清楚
家中是否经常使用消毒剂、杀虫剂等化学制品:
A. 是，经常使用
B. 是，偶尔使用
C. 否
D. 不清楚
家中是否存在潮湿发霉的情况（如墙壁、角落、衣柜等）:
A. 是，经常发现
B. 是，偶尔发现
C. 否
D. 不清楚
四、学校环境
学校周围环境（可多选）
A. 有农田
B. 有养殖场（如猪圈、鸡舍等）
C. 有河流、池塘
D. 有大片树林、草地
E. 临近马路
F. 有工厂、作坊
G. 其他（请注明）:
学校使用无尘粉笔的频率
从不
偶尔
经常
总是
学校是否存在潮湿发霉的情况（如墙壁、桌柜等）:
A. 是，经常发现
B. 是，偶尔使用
C. 否
D. 不清楚
学校是否经常使用消毒剂、杀虫剂等化学制品:
A. 是，经常使用
B. 是，偶尔使用
C. 否
D. 不清楚
五、日常习惯
你（孩子）平时喜欢吃哪些东西?
A. 糖果、蛋糕、巧克力这些甜的
B. 辣的东西（比如辣条）
C. 薯条、炸鸡这些香脆的
D. 肉（鸡腿、排骨、火腿肠）
E. 水果和蔬菜（苹果、香蕉、青菜）
F. 牛奶、酸奶、奶酪
G. 其他喜欢的（写下来）:
H. 不清楚
你（孩子）一天大概喝多少水?
A. 很少，就喝一两小杯 (大概不到1瓶小矿泉水)
B. 还行，喝三四杯吧(大概1瓶小矿泉水到2瓶)
C. 挺多的，能喝五六杯或者更多 (大概2瓶到3瓶小矿泉水)
D. 非常多，一直喝好多杯 (大概3瓶以上小矿泉水)
E. 记不清了
你（孩子）吃冰冻食品的频率
总是
经常
偶尔
从不
你（孩子）每天在外面玩（比如操场、公园、小区里）大概多久?
A.不到1小时，一会儿就回家了
B. 1到2小时，玩好一阵子⏱️⏱️
C. 2到3小时，玩很久⏱️⏱️⏱️
D. 超过3小时，玩超级久⏱️⏱️⏱️⏱️
E. 记不清了
你（孩子）会不会经常抠鼻子?
A. 是，经常挖
B. 是，偶尔挖
C. 否
你（孩子）的睡眠质量如何:
A.很好， 躺下很快睡着，一觉睡到大天亮，很少醒。
B. 较好，躺下能睡着，晚上偶尔会醒一下但能接着睡。
C. 一般，躺下要过一会儿才能睡着，或者晚上会醒好几次。
D. 较差， 睡得不踏实，容易做梦或者被很小的声音吵醒。
你（孩子）睡觉的时候最喜欢哪种姿势?（怎么躺着最舒服?）
A. 脸朝上躺着睡 (仰卧)
B. 侧着身子睡 (侧卧)
C. 趴着睡 (俯卧)
D. 滚来滚去，怎么睡都有
E. 不知道/没注意
六、就医与治疗情况
你（的孩子）因鼻部或相关症状去过医院就诊吗:
A. 是
B. 否
发病年龄
就医地点
村卫生站
镇卫生院
县医院
市医院
私人诊所
其他
您觉得治疗效果如何:
A. 非常好，鼻子不舒服基本都没了。
B. 较好，鼻子不舒服明显减轻了。
C. 一般，鼻子不舒服稍微好点。
D. 较差，鼻子不舒服还是老样子。
您对儿童鼻炎相关知识的了解程度如何:
A. 非常了解
B. 比较了解
C. 一般了解
D. 不太了解
E. 完全不了解
感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！您提供的信息将对我们了解农村儿童鼻炎情况提供重要帮助。如果您在填写过程中有任何疑问，请随时联系我们。
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