边疆地区老年人健康及养老状况调查问卷
您好！感谢您参与此次问卷调查，本次调查目的是了解边疆地区老年人健康及养老状况，您所提供的信息我们承诺完全保密，感谢您的配合与支持！
一、基本信息（8题）
1. 您的性别
A.男
B.女
2. 您的年龄
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90岁及以上
3. 3. 您的民族:_______
4. 您的文化程度
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
5. 您的婚姻状况
A.已婚（配偶健在）
B.已婚（配偶去世）
C.离异
D.未婚
6. 您目前居住方式
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女同住
D.与其他亲属同住
E.养老院/福利院
7. 您是否有子女
A.有（_______个）
B.无
8. 您的月均收入来源及大致金额
A.养老金（_______元）
B.子女赡养（_______元）
C.政府补贴（_______元）
D.其他（_______元）
9. 您是否参加医疗保险
A.是（类型:）
B.否
10. 您到最近的医疗机构的距离
A.1公里内
B.1-3公里
C.3-5公里
D.5公里以上
11. 过去一年，您因健康问题就医的频率
A.每月至少1次
B.每3个月1次
C.半年1次
D.未就医
12. 您就医时的主要困难
A.费用高
B.交通不便
C.语言沟通障碍
D.挂号难
E.其他
13. 您是否定期体检
A.每年1次及以上
B.每2-3年1次
C.很少体检
D.从未体检
14. 您的日常饮食是否规律
A.非常规律
B.基本规律
C.偶尔不规律
D.很不规律
15. 您每日三餐中蔬菜、水果的摄入情况
A.均充足
B.蔬菜充足、水果少
C.水果充足、蔬菜少
D.均不足
16. 您是否有吸烟习惯
A.从不吸烟
B.已戒烟
C.偶尔吸烟
D.长期吸烟（每日_______支）
17. 您是否饮酒
A.从不饮酒
B.已戒酒
C.偶尔少量
D.经常饮酒（每日_______两）
18. 您平均每日户外活动时间
A.1小时以上
B.30分钟-1小时
C.10-30分钟
D.几乎不外出
19. 您每天的睡眠时长
A.7-8小时
B.5-6小时
C.9小时以上
D.不足5小时
20. 您能否独立完成穿衣、洗澡、如厕等日常活动
A.完全可以
B.基本可以（需少量帮助）
C.较困难（需较多帮助）
D.完全不能
21.您获取健康知识的主要渠道
A.医生/护士
B.电视/广播
C.子女/家人
D.社区宣传
E.其他
22.您对当地老年人补贴政策（如高龄补贴）的了解程度
A.非常了解
B.了解一些
C.不了解
D.没听说过
23.您对农村养老金标准的满意度:
A. 非常满意
B. 基本满意
C. 不满意（金额太低）
D. 不清楚具体金额
24.您觉得目前的经济状况能否满足养老需求?
A. 完全能，还有剩余
B. 基本能，够用但没剩余
C. 不太够，需要子女额外补贴
D. 很困难，经常缺钱
25.您每月的养老支出（如吃饭、日常用品、水电费等）大概是多少?
A. 300元以下
B. 300-500元
C. 500-1000元
D. 1000元以上
26.您所在的村是否有老年人互助小组（如邻里帮忙买菜、照看）?
A. 有，经常参与
B. 有，偶尔参与
C. 有，但没参与
D. 没有
27. 过去一个月，您的体力能应付日常活动（如走路、买菜）吗
A.完全能
B.基本能
C.一般
D.不太能
E.完全不能
28. 过去一个月，您的睡眠质量（如入睡难易、睡眠深浅）
A.非常好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
29.过去一个月，您的记忆力（如记事情、认人）
A.非常好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
30.过去一个月，您的视力（含矫正后）能否满足日常需求（如看书、看电视）
A.完全能
B.基本能
C.一般
D.较困难
E.完全不能
31. 过去一个月，您的听力能否满足日常交流
A.完全能
B.基本能
C.一般
D.较困难
E.完全不能
32. 过去一个月，您的情绪状态（如开心、平静）
A.非常好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
33. 过去一个月，您的疼痛或不适（如头痛、关节痛）频率
A.无
B.很少
C.偶尔
D.经常
E.持续
34. 过去一个月，您对自己的健康状况是否满意
A.非常满意
B.较满意
C.一般
D.较不满意
E.非常不满意
35.过去一个月，您是否因健康问题减少社交活动（如聚会、聊天）
A.完全不
B.很少
C.偶尔
D.经常
E.总是
36. 您认为目前边疆地区老年人健康服务中最需要改善的是
A.医疗设施（如增加医院/诊所）
B.药品供应（如常见药储备）
C.医护人员数量
D.医保报销比例
E.其他
37. 您最希望获得的健康服务类型
A.上门问诊
B.定期体检
C.慢性病管理指导
D.康复护理
E.健康知识讲座
38. 您认为养老生活中最需要的支持是
A.经济补贴
B.生活照料（做饭、清洁）
C.子女陪伴
D.社区互助
E.其他
39. 您所在地区的养老设施（如老年活动中心）是否满足需求
A.完全满足
B.基本满足
C.部分满足
D.完全不满足
40. 您认为边疆地区养老服务与内地相比，主要差距在
A.资源投入
B.服务专业性
C.政策覆盖
D.社会关注度
E.其他
41. 您对当地交通便利性（方便老年人出行就医/活动）的满意度
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
42. 您认为是否有必要在社区设立老年人心理疏导服务
A.非常有必要
B.有必要
C.无所谓
D.没必要
43.您希望政府在养老方面优先解决的问题是
A.提高养老金标准
B.加强农村养老设施
C.培养本地养老护理员
D.简化医保报销流程
E.其他
44您是否支持开展适合边疆民族特色的养老服务（如结合传统习俗）
A.非常支持
B.支持
C.无所谓
D.不支持
45. 45. 对于改善边疆老年人健康和养老生活，您还有其他建议:_______
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