附录C 西宁市湟源县农村人居环境整治绩效评价的调查问卷

尊敬的村民朋友:
                 您好！
       我是青海民族大学一名在读的硕士研究生，想了解您对湟源县农村人居环境整治工作的真实评价，诚邀您参与本次匿名问卷调查。数据仅用于学术研究，绝不外泄。您的意见对我们至关重要，请您在认可的选项前打“√”，衷心感谢您的支持与配合！

一.个人基本信息

1.您所在的地区：湟源县                 镇/乡，               村
2.您的年龄__________
3. 您的文化程度__________
4.您的职业__________
5.家庭人口数量__人;劳动力数量__人;家庭年总收入___元

 二.村民对农村人居环境整治的认识

1.您是否了解农村人居环境整治?（ ）
2.您村的农村人居环境整治政策宣传情况如何?（ ）
3.您认为村庄开展环境整治主体应该为（ ）
4.您认为自己及村民参与农村人居环境整治的积极性如何?（ ）

三.农村人居环境整治情况

（一）农村厕所改造

1. 目前您家或本村使用的厕所类型是哪种?（ ）
2.整治后，您村村民家中的厕所改造情况如何?（ ）
3.整治后，您村的公共厕所整体改善情况如何?（ ）

（二）农村生活污水治理

1.您觉得本村现在的污水处理设施建设情况如何?（ ）
2.整治后，您村的黑臭水问题是否得到有效改善?（ ）
3.现阶段，您的饮水安全是否得到了有效保障? （ ）
4.您村的河湖及其他水域（如沟渠、涝池等）是否有负责人进行管理和保护?（ ）
（三）农村生活垃圾治理
1.您村垃圾收集站点的布局是否合理，能否满足村民垃圾投放的需要?( )
2.您村垃圾收集和清运是否及时? （ ）
3.您村有没有开展过垃圾分类知识普及活动? （ ）
4.现阶段，您村是否还存在垃圾乱堆乱放、随意焚烧的情况? （ ）

（四）农业生产废弃物资源化利用

1.整治后，您的家庭或村庄畜禽的粪污资源化利用有没有提高?（ ）
2.整治后，您的家庭或村庄整体废旧农用地膜的回收利用有没有提高? （ ）
3.整治后，您的家庭或村庄整体的农作物秸秆回收利用率有没有提高?（ ）

（五）村容村貌提升

1.您村的通村道路及入户道路硬化情况如何?（ ）
2.您村的路灯照明情况如何?（ ）
3.您村在主要道路及村民门户前是否进行了绿化整治?（ ）
4.您村在村容村貌提升过程中，对本村的古建筑，古树，街巷等特色风貌的保护情况如何?（ ）
5.您村的保洁员、垃圾桶、垃圾清运车辆的配备情况如何?（ ）
6.经过危房拆除或加固后，您觉得本村现有住房的安全状况如何?（  ）

（六）村庄规划管理

1.您所在村庄，是否对村庄的整体房屋布局及公共空间布局进行过改造?（  ）
2.您村2公里范围内，有没有孩子可就读的学校?（  ）
3.您村5公里范围内，有没有建设卫生室或其他医疗服务站点?（  ）
4.您村5公里范围内，有没有建设养老院或者其他养老服务站点?（  ）

（七）管护机制建设

1.整治结束后，您觉得政府后续的监督管护做的怎么样?（  ）
2.您认为整治前后村庄治安情况有没有改善?（  ）
3.您村在环境整治方面的资金筹划情况如何?（  ）
4.您村有没有开展过环境整治和维护的相关培训和宣传?（  ）

八.您认为当前农村人居环境整治还存在哪些问题或者您有什么好的建议？

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