患者调查问卷

1. 基本信息:序号   ____________
2. 疼痛时无法参加社交活动
3. 疼痛时无法做家务
4.

疼痛时不能站立

5.

疼痛时不能坐

6. 疼痛时不能走
7.

疼痛时不能锻炼

8.

疼痛导致没有胃口

9. 疼痛导致难以入睡
10.

疼痛时必须躺着

11.

因为疼痛不能做想做的事

12. 你无法应对疼痛
13.

经常感觉不舒服

14.

症状没有变好

15.

症状没有得到控制

16.

忘不了症状

17.

症状在生活中占据非常大的比例

18.

疼痛时感觉自己要“死”了

19.

感到沮丧

20.

感到哭泣

21.

感到痛苦

22.

情绪波动较大

23. 感觉不好或脾气暴躁
24. 感到暴力或攻击性
25.

不能和别人分享感受

26.

感觉其他人了解不了自己

27.

感觉别人认为你在无病呻吟

28.

感到孤独

29.

不能穿你选择的衣服

30. 感觉外表受到影响
31. 对自己的外在形象缺乏信心
32. 你是否了解你正在服用的药物的副作用
33. 你是否遵从医嘱用药
34. 你是否按医生建议定期复查
35. 你是否了解相关化验指标及检查结果的意义
36. 你是否会自我监测疼痛等症状
37. 当出现异常疼痛及异常阴道流血时寻求帮助
38. 按医生建议均衡饮食
39. 选择适当方式锻炼
40. 根据身体状况适量家务
41. 每周运动时间超过2-3小时
42. 告诉自己乐观
43. 心情不好时转移注意力
44. 与病友间交流心理感受
45. 烦恼时向家人朋友倾诉
46. 通过锻炼调节情绪
47. 和医生商讨病情
48. 对疾病治疗不明确的地方咨询医生
49. 病友间交换疾病知识
50. 看报纸书籍获取相关知识
51. 会看电视或上网了解相关信息
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