减重代谢术后患者体重管理影响因素分析及结构方程模型的构建问卷调查

知情同意书
尊敬的先生/女士:您好!我是中国科学技术大学附属第一医院的护士，目前在做一项有关“减重代谢术后患者体重管理影响因素分析及结构方程模型的构建”的调查，该调查主要是了解您的饮食行为、体力活动、延迟折扣及体重管理现状，并进行针对性的指导，旨在帮助您了解您日常这些行为存在的问题，改善体重管理情况。调查过程中不会对您造成任何伤害，我们承诺严格保密您的个人信息。本次调查需耽误您10分钟左右时间，您可自行决定参加或拒绝本次调查，在研究过程中有退出的权利，不会因此得到不平等的对待。我们非常感谢您的理解和支持，并对您的参与表示诚挚的感谢，祝您身体健康，生活愉快！研究者已向我解释有关调查事项，并且我也知道了研究对我无任何伤害，我已明确了研究的有关事宜。我同意参与本研究。（请用正楷签名）

姓名
住院号
一、一般资料问卷
1.年龄:（岁）
2.性别:
3.文化程度:

4.您的月收入情况

5.婚姻状况:
6.您目前工作:
7.是否有合并症:
11. 8.术后时长______年______月
12. 9.身高______cm，术前体重______kg; 术后3个月体重______kg，术后1年体重______kg，现在体重______kg
二、快速延迟问卷（反应过去6个月个体在延迟满足方面的倾向性状况，请根据实际情况选择最合适选项）
1.就算我必须等待很长一段时间，只要是重要的事情我就不会放弃
2.我在排队等待时通常是冷静的
3.我时常会选择长期来看较有利的工作，尽管它没有立即的收获
4.等待的時候我感觉是放松的
5.我时常会放弃我不能马上做的事物
6.我恨等待
7.我尝试避免长期来看对我有利，但却不能有立即收获的事物
8.当我必须等待别人准备好才能开始做什么事的时候，我觉得沮丧
9.必须等待事物让我觉得压力很大
10.未来对我来说不重要，我只考虑行动的立即后果
三、减重代谢术后病人饮食依从性量表（反应手术3个月后饮食行为依从状况，请根据实际情况选择最合适选项）
1.我每顿餐大概需要一定时间才吃完(进餐时间20~30分钟)
2.我会先吃含蛋白质的食物，其次是蔬菜类，最后吃主食
3.如果我有任何胃肠道不适或者饱腹感，我会立即停止进食
4.我按时吃3顿正餐，加餐不超过2顿
5.我会采用煎、炸、烤等烹饪方式
6.我一天的液体摄入量至少达到2000毫升(包括汤、水、牛奶等)
7.我会小口地抿着喝水
8.我会在餐前30分钟喝水或者餐后30分钟喝水以把液体和固体食物分开
9.我会喝含糖的咖啡或者碳酸饮料
10.我会吃辛辣刺激的食物(如辣椒、花椒、胡椒、洋葱等)
11.我会按照医务人员的建议服用复合维生素和矿物质片或滴剂
12.我一天摄入的蛋白质总量约为60~80克(总量举例:一杯牛奶、一个鸡蛋、二两豆腐、三两鱼虾或肉、适量主食)
13.我会选择蛋白质含量丰富的食物(如鱼、虾、蛋、奶或猪、牛、羊肉等精瘦肉类)
14.我会摄入高脂肪、高能量的食物(如甜品、巧克力、油炸食品、烧烤等)
15.我会减少每天摄入主食的总量(如粥、馄饨、面条、土豆泥、南瓜泥等)
16.如果吃零食或者加餐的话，我会选择低能量、饱腹感强的食物(如低糖水果、牛奶)
四、饮食行为评估量表（反应过去4周平均每周出现该行为的天数，（请根据实际情况选择最合适选项）
1.您是否曾经在夜里醒过来,感觉很想吃东西?
2.如果夜里醒过来,您是否曾有过不吃东西就无法入睡的情况?
3.您是否曾经通过晚餐后加餐来提高睡眠质量?
4.您是否曾经有过即使正常吃过了晚餐,但睡前不吃东西便难以入睡的情况?
5.您是否曾有过只吃某些高碳水化合物和(或)高脂肪的食物而非其他任何食物的冲动?
6.当出现上述情况时,您是否曾想尽各种办法去弄到这些高碳水化合物和(或)高脂肪的食物,尽管有其他食物可以吃?
7.您是否曾无法克制并持续吃这些高碳水化合物和(或)高脂肪的食物,即使您知道这些食物对您的健康有害?
8.您是否曾经尝试减少或停止吃这些高碳水和(或)高脂肪的食物,但都以失败告终?
9.当您减少或停止这些高碳水化合物和(或)高脂肪的食物,您是否感到烦躁、紧张、悲伤或有身体上的症状(如头痛、疲劳),并需要吃些这类食物才能缓解?
10.您偏好甜食吗?
11.您是否经常吃甜食和(或)含糖饮料?
12.当您感到焦虑或悲伤时,您是否特别地想吃糖果或含糖饮料?
13.您每餐的食量会比其他人多吗?
14.您在正餐之间会经常“加餐”吗?
15.您是否只是在正餐时吃的特别多?
16.您是否曾经在一段时间内,快速地吃下比周用人更多的食物,直到您感到不舒服为止?
17.如果有上述情况,您是否觉得当时自己失去了控制,无法控制吃多少以及何时停止?
六、国际体力活动问卷（短版）[指导语:请回顾一下过去7天您的体力活动情况（剧烈体力活动指那些使您呼吸心跳明显加快的活动，适度体力活动指那些使您呼吸心跳略微加快的活动）]
1.最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车?
2.在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上?
3.最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球?请不要包括走路。
4.在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上?
5.最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟?
6.在这其中一天您通常花多少时间在步行上?
7.最近七天内，工作日您有多久时间是坐着的?
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