慢性病患者慢病控制及家庭健康调查问卷

一、个人疾病情况
1. 您是否经医生确诊患有高血压或者糖尿病?
2. 您患有高血压多少年了？
3.  您患有糖尿病多少年了？
4. 您服用高血压药物多少年了？
5. 您服用糖尿病药物多少年了？
6. 您最近一次测量的血压值（mmHg）是多少?
高压
低压
7. 您最近一次空腹8小时以上测量的血糖值是多少? mmol/L
8. 您自我评价您的高血压控制情况如何?
9. 您自我评级您血糖控制情况如何?
10. 除了高血压和糖尿病，您还有其他慢性病吗?
11.

  1. 您对自己健康状况的了解程度，1-5分，您给自己打几分？

12.

  1. 您对自己疾病治疗状况的了解程度，1-5分，您给自己打几分？

13.

    1. 您遵从医生或医护人员的指示，使用药物或进行治疗的能力，1-5分，您给自己打几分？

14.

      1. 您与医生或医护人员根据健康状况，一同决定治疗方法的能力，1-5分，您给自己打几分？

15.

  1. 您遵循医嘱前去复诊的能力，1-5分，您给自己打几分？

16. 对于为什么需要观察、测量并记录疾病症状的理解程度，1-5分，您给自己打几分？
17. 您观察、测量并记录自身症状的能力，1-5分，您给自己打几分？
18. 当疾病恶化时，您采取正确处理措施的能力，1-5分，您给自己打几分？
19.

  1. 您应对疾病带来的躯体障碍（即无法走路、无法做家务等）的能力，1-5分，您给自己打几分？

20.

  1. 您处理疾病带来的心理和社会问题（如心情差、焦虑、社交问题）的能力，1-5分，您给自己打几分？

21.

  1. 为了促进健康，您采纳健康生活方式（如戒烟、运动、戒酒等）的能力，1-5分，您给自己打几分？

二、个人基本情况
22.  您的性别
23. 您的年龄 岁
24. 您的受教育程度
25. 您的婚姻状况
26. 您有几个孩子？
27. 您现在跟谁住在一起
28. 在您生病或日常生活中，最主要照护您的是?
29. 您的主要照护者对您照护的频率是？
30. 您的目前的职业
31. 您参与了以下哪些医疗保险
32. 您的常住地
33. 您的生活在当地比较起来，属于:
34.  您认为您的身体健康状况怎么样
三、家庭健康情况
35. 请你对您的家庭进行评价
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
在您的家庭里，你们互相支持
您在家庭关系中感到有安全感
在您的家庭里，在很艰难的时候，你们也保持希望
在您的家庭里，在需要的时候，你们彼此帮助去寻求医疗服务
在您的家庭里，为了健康你们互相帮助做出改变
在您的家庭里，你们不信任医护人员
在过去的12个月里，在支付基本的生活开销后，你们家就没有闲钱了
 在过去的12个月里，你家的住房不能满足家庭的需求
当你们在学校或工作中遇到问题时，你们家可以向家人以外的人寻求帮助
如果你们需要经济上的帮助，你们家可以向家人以外的人借到钱
36. 您家庭主要成员里最高的学历是?
37. 是否有家庭成员从事医疗健康相关工作（医生/护士/药师/营养师/健康管理师/康复师等）
38. 家庭成员持有健康类证书（如急救证/营养师证/健康管理师证/职业医师证/护士职业资格证）的个数是？
39. 您家中是否拥有且经常使用以下健康设备？
40. 您家拥有关于健康的书籍（如健康食谱/杂志等）的数量是?
41. 您和您的家人是否经常关注健康类APP/公众号?
42. 您的家中是否对家庭成员的病历、检查单、用药记录等妥善保存？
43. 请您根据实际情况进行评价
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
您的家庭饮食坚持少油少盐、营养均衡的原则
 您的家人们定期共同运动（如散步、太极拳）
您的家人间会互相提醒服药/测血糖等健康行为
您的家人间经常讨论疾病管理经验
健康决策（如治疗方案选择）由家人共同商议
您会主动向家人反馈身体状况
你们一家都认为“预防比治疗更重要”
 你们全家都相信科学医疗手段优于偏方/保健品
你们一家对控制疾病都有积极信心
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