青少年心理健康与情绪适应调查问卷

尊敬的参与者及其监护人:


您好!


感谢您关注并考虑参与本次研究项目。本研究由华中科技大学同济医学院附属武汉精神卫生中心发起,旨在深入探讨青少年在成长过程中可能面临的心理危机(如重度情绪困扰、自伤行为、自杀意念等)的发生特点、影响因素及保护性因素。我们希望通过本研究,识别出导致心理危机的关键风险因素,并探索有效的预防和干预策略,为家庭、学校和专业机构提供科学指导,共同守护青少年的心理健康。


本次研究将邀请您完成一份问卷调查,内容涵盖个人基本信息、情绪状态、家庭支持、近期生活事件以及与心理健康相关的标准化量表。整个过程预计需要30~45分钟。我们郑重承诺,您提供的所有信息都将严格保密。所有数据将以匿名方式进行处理和分析,仅用于本项目的科学研究,绝不会泄露任何可识别您个人身份的信息。


一、您的权利与风险告知

1.自愿参与:参与本研究完全出于自愿。您有权在研究的任何阶段随时无条件退出,您的退出决定不会对您(或您的孩子)在学校、医院或其他任何方面造成任何负面影响。

2.风险与不适:我们理解,问卷中的部分问题可能会触及您的个人隐私和较为敏感的经历,例如有关情绪低落、焦虑、压力、甚至自伤或自杀的想法。回答这些问题可能会让您感到短暂的心理不适或情绪波动。


二、心理支持:为应对可能出现的不适,我们为您准备了以下支持措施

1.如果您在参与过程中感到任何不适,可以随时中断,并告知研究人员。

2.研究团队所在的武汉市精神卫生中心中配备了专业的心理咨询师,可以为您提供即时的情绪支持。


三、研究的意义

您的真诚参与对本研究至关重要。您提供的信息将帮助我们更深刻地理解青少年心理危机的内在机制,为开发更具针对性的心理健康服务和危机干预方案提供宝贵依据,最终可能帮助到更多有相似困扰的青少年。


如您对本研究有任何疑问或需要进一步信息,请随时联系研究联络人丁小萍博士,联系电话:13886140857。


1. 问卷调查日期:________ 年 ______ 月 ______ 日
联系方式1:____________
联系方式2:____________
调查员

一、人口学信息:

3. 1.姓名:_________住院号:_________
4. 2.年龄:_________(出生日期:________ 年 ______ 月 ______ 日)
3.性别:
6. 4.民族:_________
7. 5.目前的年级:_________
6.宗教信仰:
7.现居住地:

二、家庭背景:

8.(1)您是独生子女吗?

8.(2)您家里共有几个孩子?

8. (3)您是家里的排行是?

9.您家庭每个月人均收入大概为(每月总收入/家庭人数,单位:元):
10.您如何评价家庭经济状况:
11.家庭是否遇到以下经济困难(可多选):
12.您的父母婚姻状况:
13.您的父母受教育程度:
  • 初中及以下
  • 高中/中专
  • 大专
  • 本科及以上
(1)父亲
(2)母亲:
14.您父亲的职业类别是:
请选择
15.您母亲的职业类别是:
请选择
16.您与谁共同居住:
17.您的主要照顾人是(在你学习和生活中参与最多的人)
18.过去一年,您父母是否有连续3个月或以上由于工作等原因外出而没与您生活在一起:

三、学习情况:

19.您所在的学校类型:
20.您是否住校:
21.您认为自己和同伴/同学的关系怎么样:
22.在过去的一学年中,您觉得自己的学习成绩如何?
23.您是否有学习困难或学习障碍:
青少年心理健康与情绪适应调查问卷一

指导语:您好!接下来的问题是想了解您在【最近3个月】里的一些个人想法和感受。请根据您的真实情况回答,答案没有对错之分,您的回答将被严格保密。

1. “在【最近3个月】里,您有没有过希望自己睡着了就不要再醒过来?或者希望自己被一场意外夺走生命?”

2. “在【最近3个月】里,您有没有真的想过要杀死自己?”

3. “您有没有想过具体用什么方法来自杀?”

4. “您有没有过一些想要实施这些(自杀)想法的意图?”


(必须澄清):“有实施的意图”和“真的会去做”是两回事。我们这里问的是,在您有那些想法的时候,您内心深处是不是有一部分是“想”去做的?

5. “您有没有开始筹划自杀的具体细节了?比如,您打算什么时候、在哪里、用什么方式去做?”


青少年心理健康与情绪适应调查问卷二


指导语:接下来的问题是关于您和您的父母平时是怎样沟通的。请根据您通常的感觉和真实情况来回答,答案无对错之分。

1.我可以与我的父母讨论我对人或事的看法,而不必觉得尴尬或有所顾忌。

  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
2.有时我怀疑父母对我说的话是否真实。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
3.我的父母总是很专注地听我讲话。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
4.有时我害怕向父母提出自己的要求。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
5.我的父母经常对我说一些不该说的话。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
6.我的父母不用问我就可以说出我的感受。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
7.我很满意自己和父母的谈话方式。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
8.假如我遇到了困难,我可以告诉我的父母。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
9.我可以很坦率地表达对父母的情感。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
10.当我和父母之间闹别扭时,我就不和他们说话。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
11.我很小心地选择与父母的谈话内容。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
12.当与父母谈话时,我经常说一些不该说的话。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
13.当我问父母问题时,他们会诚实地回答我。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
14.我的父母会尽力去理解我。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
15.我避免与父母谈论某些方面的话题。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
16.我觉得与父母一起讨论问题很容易。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
17.我可以很容易地向父母表达我所有的真实感受。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
18.我的父母使我心烦。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
19.当父母生我气时,他们会羞辱我。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲
20.我不可能告诉父母我对某些事情的真实感受。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 一般
  • 有些同意
  • 非常同意
母亲
父亲

青少年心理健康与情绪适应调查问卷三


指导语:本部分旨在了解您16岁以前的家庭教养环境。请阅读以下陈述,并回忆当时的情况,然后分别评价每一条陈述与您母亲、父亲的符合程度,并勾选相应选项。请根据您的真实感受作答,所有答案均无对错之分。

1. 用温和友好的语气与我说话。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

2. 没有给我足够的帮助。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

3. 允许我做自己喜欢的事情。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

4. 情感上显得对我冷淡。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

5. 了解我的问题与担忧。 

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

6. 对我很疼爱。 

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

7. 喜欢让我自己拿主意。 

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

8. 不想我长大。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

9. 试图控制我做的每一件事。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

10. 侵犯我的隐私。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

11. 经常对我微笑。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

12. 似乎不明白我需要什么和想要什么。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

12. 似乎不明白我需要什么和想要什么。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

13. 让我决定自己的事情。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

14. 让我觉得自已是可有可无的。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

15. 在我心烦意乱的时候可以让我心情好起来。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

16. 不经常与我交谈。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

17. 试图让我觉得我离不开他/她。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

18. 觉得没有他/她在身边我就不能照顾好自己。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

19. 给我足够自由。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

20. 允许我自由外出。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

21. 对我保护过度。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

22. 从不夸奖我。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

23. 允许我随心所欲的选择穿着。

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 比较符合
  • 非常符合
母亲
父亲

青少年心理健康与情绪适应调查问卷四


指导语:下面这些问题包含了一些对家庭的描述,请仔细阅读每一项,并根据您对您家庭的看法,在四个可能的答案中圈选形容您家庭最接近的数字。选择答案的原则是:3.很像我家:这一项非常准确地描述了您的家庭;2.像我家:这一项大致上描述了您的家庭;1.不像我家:这一项不太符合您的家庭;0.完全不像我家:这一项完全不符合您的家庭。

  • 很像我家
  • 像我家
  • 不像我家
  • 完全不像我家
1. 我们相互都不愿流露出自己的感情。
2. 我们中有些人缺乏感情。
3. 我们彼此间不表示爱意
4. 在我们家,亲密和温存居次要地位。
5.我们将温存表达出来
6. 我们当众哭出声来。
7. 如果某人遇到麻烦时,其他人会过份关注。
8.你的事只有对别人也重要时,他们才会感兴趣。
9. 我们太以自我为中心了
10. 只有当某事使我们都感兴趣时,我们才一起参加。
11. 只有当某件事对个人有利时,我们相互才感兴趣。
12. 我们家的人只有在对自己有利时,才彼此关照。
13. 尽管我们用意良好,但还是过多地干预了彼此的生活。
14. 当发生了出乎预料的意外时,我们手足无措。
15. 你不按规矩办事,却很易逃脱处分。
16.在遇到突然事件时,我们知道怎么处理。
17. 我们对梳妆服饰习惯无明确要求。
18. 我们有惩罚人的原则。
19. 我们不遵从任何规则和标准。
20. 如果原则被打破,我们不知道将会发生什么事.
21. 在我们家任何事都行得通。
22. 我们有应付危险情况的原则。

青少年心理健康与情绪适应调查问卷五


指导语:以下是一些关于父母与子女互动方式的描述。请您回想在过去半年里,您的父母通常是怎样对待您的,然后选择最符合您情况的选项。选择答案的原则是:0=非常不符合| 1=比较不符合| 2=有点符合| 3=比较符合|4=非常符合

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 有点符合
  • 比较符合
  • 非常符合
1.父母告诉我他们为我做的所有事情。
2.父母说,如果我真的关心他们,我就不会做让他们担心的事。
3.当我不按父母的方式做事的时候,父母告诉我,他们对我很失望。
4.如果我不按父母的方式看待事情,他们就会对我不大友好。
5.如果我做了什么父母不喜欢的事,他们就不让我和他们一起做事。
6.当父母批评我的时候,他们会提起我以前犯的错误。
7.父母告诉我他们为我作的所有牺牲。
8.当我没有达到父母的期望时,他们告诉我,我应该感到内疚。
9.当我做了违背父母愿望的事时,他们告诉我,我不是一名好的家庭成员。
10.当我让父母失望的时候,他们故意不看我。
11.当我不按父母的愿望做事时,他们告诉我,我应该感到羞愧。
12.如果我做了父母不喜欢的事,他们会显得冷漠和不友好。
13.如果我伤了父母的心,他们就不和我说话,直到我重新让他们高兴。
14.父母说,如果我真的爱他们,我就应该为家人尽全力做一切。
15.当我达不到父母的期望时,他们告诉我,我不如其他孩子好。
16.父母告诉我,他们要我做的事是对我最好的,我不应该对这些事有疑问。
17.父母说,等我长大了,我就会感激他们为我作的所有决定。
18.当我和父母争论的时候,他们会说,“你长大了就会明白” 。

青少年心理健康与情绪适应调查问卷六


指导语:请仔细阅读下面每一句话,根据您一贯行为和感受,判断这句话在多大程度上符合您。答案无对错之分,请诚实地描述您自己。选择最符合的选项:0 = 非常不符合 | 1 = 不太符合 | 2 = 不确定| 3 = 比较符合 | 4 = 非常符合。

  • 非常不符合
  • 不太符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 非常符合
1.我不是一个容易忧虑的人
2.有时候我感到愤怒,充满怨恨
3.当面对极大压力时,有时我会感到好像就要垮了似的
4.我很少感觉孤独和忧郁
5.我经常感到紧张而心神不定
6.有时我感到自己完全一文不值
7.我很少感到恐惧或焦虑
8.别人对待我的方式常使我感到愤怒
9.很多时候,事情不顺利时,我会感到泄气,想要放弃
10.我很少感觉忧伤或沮丧
11.我经常感觉无助,希望有人能帮助我解决问题
12.有时我会感到十分羞愧,以至于只想躲起来,不见任何人

青少年心理健康与情绪适应调查问卷七


指导语:下面的问题是关于您是否曾经有过故意伤害自己但目的不是为了自杀的行为。请您根据最近3个月至今为止的所有经历来回答。

最近3个月里,您是否有过以下自我伤害(非意外)行为?

  • 没有
  • 1次
  • 2次
  • 3 次
  • 4次
  • 5次
  • 6 次及以上
1. 割伤自己
2.烧伤自己
3.将尖锐物体播入皮肤或指甲
4.抓伤自己以致出血
5.拳打自己以致瘀伤
6.咬伤自己
7.猛烈撞击头部或身体以致瘀伤
8.其他自伤方式:

青少年心理健康与情绪适应调查问卷八


指导语:下面的问题旨在了解您从家人与朋友处获得的支持情况。请根据您的真实感受和第一反应作答。问卷没有对错之分,结果不会用于任何评判。请根据您对每个描述的同意程度,选择最合适的选项:1= 极不同意 | 2 = 不同意 | 3 = 有点不同意 | 4 = 不确定 | 5 = 有点同意 | 6 = 同意 |7 = 极同意

  • 极不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 不确定
  • 有点同意
  • 同意
  • 极同意
1.当我需要帮助的时候,会有人陪在我身边。
2.我可以和某个人分享快乐和悲伤。
3.我的家人真的尽力帮助我。
4.我从家人那里得到了情感上的帮助和支持,
5.有人会真正的给我安慰。
6.我的朋友真的尽力帮助我。
7.当事情出错时,我能依靠我的朋友。
8.我可以和我的家人谈论我的问题。
9.我有能和我分享欢乐和悲伤的朋友。
10.在我的生活中,会有人关心我的感受。
11.我的家人愿意帮助我做决定。
12.我可以和我的朋友谈论我的问题。

青少年心理健康与情绪适应调查问卷八


指导语:请根据您最近3个月里,在学校(或与同学交往中)的真实经历,评估以下描述与您实际情况的符合程度。答案无对错之分,请按照第一反应诚实作答。选择最符合选项:1 = 从未发生 | 2 = 偶尔发生 | 3 = 经常发生 | 4 = 非常频繁

  • 从未发生
  • 偶尔发生
  • 经常发生
  • 非常频繁。
1.使劲用手推我
2.咒骂我
3.取笑我
4.拿我寻开心
5.用拳头打我或袭击我
6.故意用身体撞我
7.说我蠢
8.冲我大喊大叫
9.向我扔东西
10.在我的图片、评论或状态(在 QQ、微信、微博、抖音等)上发表不好的评论
11.在网络聊天(QQ、微信、手机短信等)中散布关于我的谣言
12.忽视我发的消息(指在 QQ、微信、手机短信等)
13.忽略我
14.散布关于我的谣言
15.发布让我尴尬的视频(QQ、微信、微博、抖音等)
16.用我的不雅照片嘲讽我
17.把我排除在朋友外或冷落孤立我
18.取笑我的外表
19.取笑我的身材
20.对我的衣着打扮发表负面评论
21.拿我的五官特征(眼睛、鼻子等部位)开玩笑
22.拿我的体重开玩笑

青少年心理健康与情绪适应调查问卷九


指导语:请根据您最近3个月的实际经历,为下列每一项事件进行勾选。如果该事件未发生,请在【未发生】一栏打勾(✓)。若事件已发生,请评估其负面影响程度,并勾选相应的一项。注意: 每项只能勾选一个答案。

  • 未发生
  • 无影响
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重
1.被人误会或错怪
2.受人歧视冷遇
3. 考试失败或成绩不理想
4. 与同学或好友发生纠纷
5. 生活规律(饮食,休息)明显变化
6.不喜欢上学
7.恋爱不顺利或失恋
8. 长期远离家人不能团聚
9. 学习负担重
10.与老师关系紧张
11.本人患急重病
12. 亲友患急重病
13. 亲友死亡
14. 被盗或丢失东西
15. 当众丢面子
16. 家庭经济困难
17. 家庭内部有矛盾
18. 预期的评选(三好学生)落空
19.受批评或处分
20.转学或休学
21. 被罚款
22. 升学压力
23. 与人打架
24. 遭父母打骂
25. 家庭给你施加学习压力
26. 意外惊吓,事故
27. 其它的挫折事件

探寻青少年“内心力量”的匿名开放式问卷

同学,你好!


非常感谢你愿意花一些时间参与这项匿名问卷。


我们知道,成长中会遇到很多挑战,有时会产生一些非常消极、灰暗的想法。这些想法的强度也可能不一样:有时它只是一个一闪而过的念头,有时会变成一股难以控制的强烈冲动,甚至在最艰难的时刻,会让人想要真的去实施


我们希望能够深入地了解,在这些不同的阶段,分别是什么样的力量在保护着你,帮助你一次次地渡过难关。你的分享,对我们理解和帮助遇到同样困境的青少年,具有无法估量的价值。


【情境说明】

接下来的三个问题,会请你分别回忆三种不同程度的艰难时刻。它们就像三道关卡,我们想知道你是如何闯关的。如果某个情境你没有经历过,可以跳过。

问题一:第一道防线——当消极“意念”刚刚萌生时,是什么拉住了你?


回想一下,当那些消极念头刚刚萌生,还只是一个模糊的想法时(比如“活着好累”、“消失了就好了”),是什么人、什么事、或是什么“念想”,让你觉得这个世界还有值得留恋的地方,从而没有让这个念头继续变强


【一些可能帮助你回忆的小提示,供参考】

1.人际的联结:想到了父母会伤心?舍不得某个好朋友?放不下自己的宠物?

2.未来的联结:想到还没实现的梦想?还没追完的剧或小说?还没去过的地方?

3.责任与意义:觉得自己还有责任要承担?觉得生命不该如此草草结束?

4.当下的联结:看到窗外的阳光、听到一首好听的歌,突然觉得世界还不错?


请你描述一下,在那个念头刚出现的阶段,是什么让你觉得“生活好像还值得”。

(请在此处填写你的回答,不限字数)

问题二:第二道防线——当消极“冲动”变得强烈时,是什么让你冷静下来?


有时候,这个念头会变得很强烈,成为一种冲动,感觉自己快要被它控制了。在那个时刻,你是如何运用自己的“理智”让自己冷静下来,或者把注意力转移开,从而控制住这股冲动的?


【一些可能帮助你回忆的小提示,供参考】

1.理性的想法:对自己说“这只是一时的情绪,会过去的”、“不能这么蠢,用别人的错误惩罚自己”?

2.调节情绪的方法:去操场跑几圈?用冷水洗脸?听很燃的音乐?找个地方大哭一场?

3.主动的行为:找人倾诉(朋友、家人、老师)?疯狂做题、打游戏来转移注意力?

4.性格的力量:天生比较乐观?骨子里有股不服输的劲儿?觉得自己很勇敢,能扛过去?


请你描述一下,在与那股强烈冲动“对抗”时,你使用了哪些“方法”或“内在工具”。

(请在此处填写你的回答,不限字数)

问题三:第三道防线——当“尝试”的念头就在眼前时,是什么让你踩下紧急刹车?


在最危险的时刻,可能你已经准备好或者正要将想法付诸行动了。是什么让你在最后一刻踩下了“紧急刹aturation”,最终没有做出伤害自己的行为?


【一些可能帮助你回忆的小提示,供参考】

1.对后果的否定:害怕给家人带去无法磨灭的伤害和非议?害怕吓到室友或发现你的人?

2.对行为的否定:觉得这种行为是懦弱的、错误的?或者单纯地害怕死亡本身?

3.对疼痛的恐惧:就是怕疼,下不了手?

4.对条件的否定:想用的方式找不到工具?或者实施的条件不具备?刚好被人打断了?


请你描述一下,在那个最最关键的时刻,是什么成为了阻止你的最后一道屏障。

(请在此处填写你的回答,不限字数)

问卷结束语
再次深深地感谢您的参与!


您的分享坦诚而宝贵,充满了力量。这些信息将对我们的研究产生至关重要的作用。


请再次记住,无论何时,当您需要帮助时,请一定向外界求助。这个世界、您的家人朋友、以及专业的心理服务,都随时准备着为您提供支持。


祝您一切顺利,愿您总能找到内心的光!

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