政海幼儿园小1班新生家长问卷调查表

1. 幼儿姓名

2. 家访日期：

3. 现居住地址

4. 父亲姓名

5. 父亲工作单位

6. 学历

大专本科博士硕士其他

7. 父亲联系电话

8. 母亲姓名

9. 母亲工作单位

10. 学历

大专本科博士硕士其他

11. 母亲联系电话

12. 日常主要看护者

父母祖辈保姆其他

13. 独生

是否

14. 幼儿是否有食物过敏

有无

15. 幼儿是否有药物过敏

有无

16. 有无重大疾病

有无季节性疾病

17. 能否自己吃饭

能不能在成人指导下能

18. 是否挑食或偏食

是无

19. 能否自己穿脱衣裤

能穿脱能脱衣裤，不会穿在成人帮助下可以完全不能

20. 能否自理大小便

能小便能自理，大便不能在成人指导下能完全不能

21. 有无午睡习惯

有无没有规律性

22. 和其他小朋友在一起的表现

合群害羞，慢热不合群容易起冲突

23. 家庭成员关系最亲密的

妈妈爸爸奶奶或外婆爷爷或外公

24. 有哪些明显的兴趣爱好

看书，看电影唱歌，跳舞画画角色模仿棋类游戏运动类没有明显的兴趣爱好

25. 您是否经常和孩子交流

父母经常会妈妈经常会爸爸经常会父母都很忙，和祖辈交流多

26. 您比较注重对孩子哪方面的培养

智力(知识)能力和技能良好的行为习惯人文素养综合顺其自然

27. 家庭是否有阅读环境

有书房和一定的亲子阅读时间无固定的阅读时间，但有一定的亲子阅读时间无

28. 对于孩子即将入园，你最担心的是什么

不习惯新环境而哭闹生活自理能力方面存在困难其他

29. 您喜欢和老师的交流方式

电话当面交流短信网络其他

30. 您对孩子或者教师，幼儿园的期望？

31. 您能为孩子的成长提供什么优势资源(如根据职业提供家长助教，志愿者活动，组织家园互动活动等等)

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