留守儿童厌学现状及成因调查问卷（监护人卷）
一、基本信息
1. 您与孩子的关系是（ ）
A. 祖父母/外祖父母
B. 叔叔/阿姨等其他亲戚
C. 父母一方（因另一方外出务工）
D. 其他（请注明：）
2. 您的年龄是（ ）
A. 50岁以下
B. 50-60岁
C. 61-70岁
D. 70岁以上
3. 您的文化程度是（ ）
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中及以上
4. 您监护该儿童的时间是（ ）
A. 1年以内
B. 1-3年
C. 3-5年
D. 5年以上
5. 您同时监护几名儿童（ ）
A. 1名
B. 2名
C. 3名及以上
二、孩子厌学表现观察
1. 孩子每天早上对上学的态度是（ ）
A. 很积极，主动准备
B. 比较平静，按时起床
C. 有点拖延，需要催促
D. 不情愿，哭闹或耍赖不想去
2. 孩子是否有过逃学或装病请假的情况（ ）
A. 从未有过
B. 偶尔有过（1-2次）
C. 有时有过（3-5次）
D. 经常有过（5次以上）
3. 孩子放学后对作业的态度是（ ）
A. 主动完成，不需要提醒
B. 提醒后能按时完成
C. 拖延到很晚，有时完不成
D. 拒绝做，说“不想学”
4. 孩子提到学校或学习时，情绪通常是（ ）
A. 开心，愿意分享学校的事
B. 平淡，问起才说几句
C. 烦躁，不愿多提
D. 抵触，一说就发脾气
三、厌学成因相关调查
1. 您是否了解孩子在学习上的困难（ ）
A. 很了解，知道哪些科目跟不上
B. 有点了解，知道他觉得学习难
C. 不太清楚，没怎么问过
D. 完全不了解，从不交流学习
2. 您平均每天花多少时间辅导孩子学习（ ）
A. 1小时以上
B. 30分钟-1小时
C. 10-30分钟
D. 几乎不辅导
3. 您对孩子的学习成绩的态度是（ ）
A. 重视，会鼓励并帮他改进
B. 比较在意，成绩差时会提醒
C. 不太在意，觉得过得去就行
D. 不关注，成绩好坏无所谓
4. 您是否与孩子的老师定期沟通学习情况（ ）
A. 经常沟通（每月1-2次）
B. 偶尔沟通（每学期2-3次）
C. 很少沟通（一学期1次）
D. 从未沟通过
5. 孩子父母是否经常通过电话/视频询问孩子学习（ ）
A. 每次联系都问
B. 多数时候会问
C. 偶尔问起
D. 从不问学习
6. 您觉得孩子厌学可能与哪些因素有关（ ）【多选】
A. 学习太难，跟不上进度
B. 在学校和同学相处不好
C. 老师对他态度不好
D. 父母不在身边，没人管
E. 觉得学习没意思
F. 沉迷手机/电视，不想学习
G. 其他（请注明：）
四、家庭支持与教育方式
1. 您是否会主动了解孩子在学校的人际关系（ ）
A. 经常问，知道他和哪些同学玩
B. 偶尔问，了解大概情况
C. 很少问，觉得没必要
D. 从不问
2. 当孩子说“不想上学”时，您通常的做法是（ ）
A. 耐心询问原因，帮他解决问题
B. 劝说几句，让他坚持去
C. 批评他不懂事，强迫上学
D. 不管他，想去就去
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