社区老年健康调查问卷

尊敬的参与者：

您好！

我们是来自上海交通大学公共卫生学院的研究者，本问卷通过医学有关量表对您的健康状况进行筛查，大约需要占用您25分钟时间。医学专家会对结果进行评估，根据结果给予您一些适当的健康指导。

请您根据自身实际情况放心填写。我们郑重承诺

·问卷内容仅限于学术研究。

·您的所有回答都将被严格保密。

·所有信息都将进行匿名化处理，不会泄露您的个人隐私。

·您的真实想法对我们非常重要！再次感谢您的理解、支持与配合!

基本情况
1. 您的姓名? _________
2. 您的手机号码? _____________
3. 您的身份证号? __________________
您的性别?
5. 您的年龄? ______岁
您的民族?
您的最高学历? 
8. 您的身高? ______厘米
9. 您的体重? ______千克
您是否有以下自身基础疾病? □无 □糖尿病 □高血压 □冠心病
体育锻炼
11. 在过去的7天内，您在空闲时间做低等程度运动超过 15 分钟的次数。
例如散步，瑜伽，钓鱼，家务劳动，遛狗，带小孩等稍微用力的活动。
 __________次
12. 在过去的7天内，您在空闲时间做中等程度运动超过 15 分钟的次数。
例如快走，慢跑，轻松的骑自行车等未筋疲力尽的活动。
 __________次
13. 在过去的7天内，您在空闲时间做剧烈运动超过 15 分钟的次数。
例如跑步，足球，篮球，长距离骑自行车等心跳很快的活动。
 __________次
在过去的7天内，您在空闲时间能有规律的进行几次长时间运动至出汗的项目(心跳很快)? 
社会支持
您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系?
您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事?
当您需要时，有几个家人/亲戚可以给您提供帮助?
您一个月至少能与几个朋友见面或联系?
您能和几个朋友放心地谈您的私事?
当您有需要时，有几个朋友可以给您提供帮助?
抑郁症状
在过去的两周里，您生活中以下症状出现的频率有多少?
做事时提不起劲或没有兴趣?
感到心情低落、沮丧或绝望?
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多?
感觉疲倦或没有活力?
食欲不振或暴食?
觉得自己很糟糕，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望?
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力?
行动或说话异常缓慢，到了引起他人觉察的程度，或刚好相反，坐卧不安，烦躁易怒，到处走
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头?
认知健康知识调查
以下题目主要是想了解您对于轻度认知障碍的认识，请您依据您具体情况来作答，若不知道请直接选“不知道”。
您听说过轻度认知障碍或老年痴呆
当轻度认知障碍发展为老年痴呆时，患者记忆会一直减退，甚至不认识自己的家人
当轻度认知障碍发展为老年痴呆时，患者的计算力、理解力和注意力会变差，可能会影响日常生活
当轻度认知障碍发展为老年痴呆时，患者容易出现情绪或行为变化，如烦躁、失眠、兴趣改变等
当轻度认知障碍发展为老年痴呆时，患者可能出现语言表达能力变差等症状
若不进行积极干预，轻度认知障碍或老年痴呆病情会慢慢地不断恶化
长期进行规律的认知训练（记忆力、计算力训练等）可以延缓轻度认知障碍向老年痴呆转化
长期进行规律的运动锻炼（太极拳、手指操等）可以延缓轻度认知障碍向老年痴呆转化
注意营养，多吃富含B族维生素、维生素C和E、卵磷脂和多不饱和脂肪酸及一些如锌、铜、硒等微量元素的食物可以延缓轻度认知障碍向老年痴呆转化
平常多参加一些集体类活动可以延缓轻度认知障碍向老年痴呆转化
认知健康知识态度
以下题目主要是想了解您对于轻度认知障碍的态度，你的回答无所谓对与错，只要是您的真实想法即可。
有人说:“老年痴呆或轻度认知障碍不是疾病，是自然衰老现象。”您对这个观点的态度是
有人说:“老人出现记忆力持续减退，或伴有容易走失、语言表达能力变差等症状没有必要去医院检查。”您对这个观点的态度是
有人说:“老人得了老年痴呆或轻度认知障碍没有必要去医院治疗。”您对这个观点的态度是
有人说:“得了老年痴呆或轻度认知障碍是件丢脸的事情。”您对这个观点的态度是
有人说:“家里的老人得了老年痴呆或轻度认知障碍，外人知道了会笑话的。”您对这个观点的态度是
认知健康知识行为
以下题目主要是想了解您的自我管理行为，请您根据您平常的行为状况，选择最符合您情形的一项。
从不：从来没有如此做过；总是：表示几乎都是这么做。
您是否会进行认知训练，如记忆力游戏、计算力训练等
您平时锻炼身体吗，如散步、慢跑、打太极、跳舞等
您是否注意日常饮食的营养均衡
您平时参加社区或其他机构组织的活动吗

认知维度偏好

这份问卷旨在了解您对 6 种认知维度相关训练游戏的偏好情况。以下将分别介绍各认知维度，每个维度对应一个问题，请您根据自身真实感受，选择最符合您对该类训练游戏的偏好程度。您的回答将被严格保密，仅用于相关研究。感谢您的支持与配合！

您对记忆力相关训练游戏的偏好程度如何?
记忆力指对信息的识记、保持和再现能力，在学习知识、记住重要事件等场景中发挥重要作用。
您对定向力相关训练游戏的偏好程度如何?
定向力指对时间、地点、人物以及自身状态的认知能力，帮助我们明确所处环境和自身位置。
您对回忆力相关训练游戏的偏好程度如何?
回忆力侧重于将过去经历或学习过的信息重新提取出来的能力，比如回忆往事、复现学过的知识等。
您对注意力相关训练游戏的偏好程度如何?
注意力指心理活动对一定对象的指向和集中能力，影响着信息处理的效率，如专注阅读、集中思考时均需运用。
您对计算力相关训练游戏的偏好程度如何?
计算力是指对数字进行运算、对数量关系进行分析的能力，在购物、财务规划等场景中常用。
您对执行功能相关训练游戏的偏好程度如何?
执行功能包括制定计划、组织协调、灵活调整等能力，帮助我们有序完成复杂任务。
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