农村居民城乡居民医保持续参保意愿调查问卷（习水初版）

您好！我们来自华中科技大学，正在开展一项关于农村居民基本医疗保险持续参保意愿的问卷调查，旨在为促进医保参保、防范因病致贫返贫风险提供策略支持。本次调查数据仅用于学术研究分析，我们将严格保护您和家人的个人信息。您的参与完全出于自愿，若您同意参与，我们将不胜感激。感谢您的支持！
一、个人基本信息及家庭基本情况
1. 调查员
2. 地址：县
3. 地址：乡镇  
4. 地址：村
5. 您的年龄（请填写实际岁数）:______岁
6. 性别:______
7. 您的居住地:______
8. 您的教育程度:______
9. 您的婚姻状况:______
家庭基本情况
10. 家庭常住人口共______人。其中，65岁以上有______人，18岁以下有______人，需长期服药的慢性病患者共______人。
11. 共同购买城乡居民医保的家庭成员共______人，其中您缴费的共___人。
12. 您和配偶目前的主要收入来源为?（单选）
13. 您家庭有收入的共_______人，年总收入约为_______元。
14. 您或您的家庭成员目前是否被诊断患有慢性疾病
15. 您或您的家庭成员目前是否被诊断患有以下常见慢性疾病?_______（可多选）
16. 只要我们没有感到不舒服，血压高也没问题
17. 达到或超过140/90毫米汞柱的血压算高血压
18. 当血糖、血压控制得比较好的时候，可以停止用药
19. 您或您的家庭成员目前是否被诊断患有如下重大慢性疾病
20. 您及家庭成员患有以下哪种重大慢性病?_______（多选）
21. 过去一年，您及家庭成员通常每月为慢性病购药花费约______元。
22. 过去一年，您及家庭成员住院_____次，自付费用为______元。
23. 过去一年，除慢性病购药外，您家庭成员过去一年门诊看病（如感冒、外伤等）大约花费了_______元。
24. 过去一年，您家庭在医保报销后的自付医疗费用约为______元（包含住院、门诊）。
25. 您认为过去一年家庭医疗费用负担比较重:
26. 您对城乡居民医保的报销政策（包括住院、门诊、慢性病用药）比较了解
27. 您是通过以下哪些方式了解医保政策的?（多选）
28. 您认为村干部对于医保宣传的工作能让你更了解医保制度
29. 您对村干部医保征缴相关工作比较满意
30. 您参保是为了抵御疾病风险，减少生病时的支出
31. 您参保是因为一直都交，习惯性参保?
32. 您参保是因为村里人都参加了，随大流参加?
33. 您未参保，会有人来反复催您参保吗？
三、参保筹资行为与筹资压力感知
34. 在参保前，您比较关注基本医疗保险的_____作用（多选）
35. 您的医保费用是_______缴纳的
36. 您家庭的医保费用倾向于是一次性交还是分次交?
37. 您家庭的医保费用缴费时间是?
38. 您是否有购买其他商业保险?（如惠民保）
39. 您认为您家庭购买城乡居民医保的负担比较重:
40. 您对医保个人缴费标准接受度较低的原因是（多选）?
41. 您认为今年城乡居民医保个人缴费标准涨价20元难以接受:
四、医保使用体验
42. 总体而言，您认为医保从新农合到现在，保障更贴合您的实际需求:
43. 总体而言，您认为医保缴费所带来的保障达到了您的预期:
44. 在参保后，您认为城乡居民医保对家庭医疗负担的缓解作用
45. 您认为购买医保和办理报销比较方便
46. 在参保后，您对城乡居民医保的住院报销标准是否满意
47. 在参保后，您对城乡居民医保的门诊报销标准是否满意
48. 在参保后，您对城乡居民医保的起付线是否满意
49. 在参保后，您对城乡居民医保的封顶线是否满意
50. 您平时常用的药品能够通过医保报销吗?
51. 您最常去的医疗机构是:
52. 您对常去的医疗机构是否满意
53. 在参保后，您对城乡居民医保政策是否信任
54. 总体而言，我对目前的医保政策:
55. 您参加城乡居民医保多久了?
56. 您印象中，医保费用到多少元_____（价格）时让您特别不满意?
57. 您及家庭成员是否有或曾有过中断参保的情况:
58. 您中断参保的家庭成员为（多选）_______:
59. 您家的老人或中青年人断保的年份是_____？断保多少年_____？
60. 您小孩以前购买过医保吗，还是一直不购买?
61. 您或家庭成员中断参保的原因为（多选）_______:
62. 您或家庭成员中断参保的原因为（多选）_______:
63. 如果医保费用降低，你是否愿意参保?
64. 您是否了解城乡居民医保中断参保的约束政策:
65. 您和您的家庭成员曾有过不继续参与城乡居民医保的想法:
66. 您和您的家庭成员愿意参加明年的城乡居民医保:
67. 您和家庭成员明年将会继续参加城乡居民医保:
68. 您或家庭成员继续参保的原因为_______:
69. 若明年医保价格继续上涨20元，您也愿意继续投保:
70. 您认为城乡居民医保缴费标准一直上升，将来可能超出您的支付能力
71. 如果医保涨价至_____元，您可能会因为难以负担而不再交医保?
72. 您不再参保的首要原因为
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