高血压-糖尿病长期人群用药评价调查问卷-草堂社区

一、基本信息（OCR识别）
1. A1 调查对象姓名：
2. A2 身份证号：
3. A7 调查员签名：
4. A8b 确诊的糖尿病类型：
5. A8c 确诊的高血压类型：
A10 病程
6. A10a 糖尿病确诊是哪一年：______（填年份，如2020）
7. A10b 高血压确诊是哪一年：______（填年份，如2020）
二、并发症（仅对有糖尿病患者调查）
8. B1 您是否有以下糖尿病并发症？
9. B11 糖尿病肾病诊断时间：
10. B12 糖尿病视网膜病变诊断时间：
11. B13 糖尿病神经病变诊断时间：
12. B14 糖尿病下肢动脉病变诊断时间：
13. B15 糖尿病足病诊断时间：
14. B16 糖尿病酮症酸中毒诊断时间：
15. B17 高渗高血糖昏迷诊断时间：
16. B18 慢性肾病诊断时间：
17. B19 其他糖尿病并发症诊断时间：
18. B2 您是否出现以下糖尿病相关结局？
19. B21 心力衰竭诊断时间：
20. B22 心肌梗死诊断时间：
21. B23 脑卒中诊断时间：
22. B24 不稳定心绞痛诊断时间：
23. B25 冠心病诊断时间：
24. B26 心房颤动诊断时间：
25. B27 终末期肾病诊断时间：
26. B28 痴呆（包括老年性痴呆）诊断时间：
27. B29 其他糖尿病相关结局诊断时间：
三、服药史
28. C1 您目前有没有服用治疗糖尿病的药物（降糖药）？
29. C2 按照医生要求，每天要吃几次药（降糖药）？
30. C3 过去四天，有没有漏服药物（降糖药）？
31. C3a 1天前漏服了____次；2天前漏服了____次；3天前漏服了____次；4天前漏服了____次
32. C4 你最近一次漏服药物（降糖药）发生在：
33. C5 您服用降糖药是否出现以下情况？
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
C5a 服药剂量少于医生指示的剂量
C5b 停止服药一段时间
C5c 错过一次药
C5d 自行改变剂量
C5e 忘记拿药/买药
34. C6 您目前有没有服用治疗高血压的药物（降压药）？
35. C7 按照医生要求，每天要吃几次药（降压药）？
36. C8 过去四天，有没有漏服药物（降压药）？
37. C8a 1天前漏服了____次；2天前漏服了____次；3天前漏服了____次；4天前漏服了____次
38. C9 你最近一次漏服药物（降压药）发生在：
39. C10 您服用降压药否出现以下情况？
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
C10a 服药剂量少于医生指示的剂量
C10b 停止服药一段时间
C10c 错过一次药
C10d 自行改变剂量
C10e 忘记拿药/买药
四、就诊方式
40. D1 您此次就诊采用什么交通方式？
41. D1a 您此次就诊采用此种交通方式花费多少？
42. 请具体说明此种交通方式的花费（元）：
43. D2 您此次就诊占用的时间是否有工资收入方面的经济损失?
44. D2a 您因就诊而造成的经济损失大约是多少元？
45. D3 您此次就诊是否有家属陪同照顾?
46. D3a 家属因陪同照顾您而导致的经济损失大约是多少元?
47. D4 您此次就诊您或您的家属是否有住宿等方面的开支?
48. D4a 住宿等方面的开支大约是多少元?
六、被动吸烟情况
49. F7a 您在家里、工作场所或娱乐场所被动吸入香烟或其他烟草制品的烟雾的天数？
50. F7b 您被动吸烟了多少年？ _________年
七、体力活动，IPAQ短量表
51. G1 最近7天，工作和生活中，有几天参加了高强度体力活动？（如施工搬运、挖掘；足球、跑步、游泳等活动，明显出汗和心跳加快）
52. G2 参加高强度体力活动的这几天，通常每天会花多少时间在高强度体力活动上？（如施工搬运、挖掘；足球、跑步、游泳等活动，明显出汗和心跳加快） 每天______小时______分钟
53. G3 最近7天，工作和生活中，有几天参加了中等强度身体活动？（快步走、骑自行车、瑜伽、坝坝舞、打乒乓球、清洁服务等能够引起轻微出汗、轻微心跳加快的活动）
54. G4 参加中等强度体力活动的这几天，通常每天会花多少时间在中等强度身体活动上？（例如快步走、骑自行车、瑜伽、坝坝舞、打乒乓球、清洁服务等能够引起轻微出汗、轻微心跳加快的活动） 每天______小时______分钟
55. G5 最近7天，有几天进行了步行活动（超过10分钟才算）？
56. G6 有步行活动的这几天，通常每天会花多少时间在步行？（不能低于10分钟） 每天______小时______分钟
57. G7 最近1周工作日（例如周一到周五），您大约每天共计多少时间坐着？（如白天上班用电脑、处理文件、办公等，下班后看电视、打麻将等以静坐为主的时间，但不包括睡觉时间） 每天______小时______分钟
58. G8 最近7天，你参加以上体力活动时，主要是在？
59. G9 最近7天，你参加以上体力活动主要是在什么时间？
60. G10 您平时的运动锻炼方式是怎样的？
61. G11 您平时专门参加运动锻炼的时间主要是在？
八、膳食（询问最近一个月平均水平）
62. H1~H13 膳食摄入情况
  • 从来不吃
  • 每月1-3次
  • 每周1次
  • 每周2-4次
  • 每周5-6次
  • 每天1次
  • 每天2次及以上
H1 您每月食用白米饭、白面制品、包子饺子等（精制谷物类）情况？
H2 您每月食用红肉（猪、牛、羊肉等）及相关制品情况？
H3 您每月食用白肉（如鸡、鸭、鱼肉等）及制品情况？
H4 您每月食用水产/海鲜产品（如鱼、虾、贝类等肉类，不包括海带）及制品情况？
H5 您每月食用新鲜蔬菜情况？
H6 您每月食用新鲜水果情况？
H7 您每月食用蛋类（鸡蛋、鸭蛋等）情况？
H8 您每月食用奶类（鲜牛奶、酸奶）的情况？
H9 您每月食用谷薯和杂粮类（玉米、红薯、全麦面包、燕麦、土豆等）的情况？
H10 您每月食用坚果类（核桃、杏仁、瓜子等）情况？
H11 您每月能吃多少次橄榄油？
H12 您每月食用大豆（绿豆、黄豆、豌豆等）情况？
63. H13 您是否有夜间加餐（晚8点后进食）的情况？
九、跌倒史
64. I1 过去1个月您有跌倒或滑倒吗?
65. I2 过去1年您有跌倒或滑倒吗?
66. I3 过去一年跌倒发生地点：
67. I4 过去5年您有跌倒或滑倒吗?
68. I5 最近一次跌倒发生地点：
十、过敏性疾病症状与防护
69. J1 过去12个月里，您是否被乡镇卫生院或社区卫生服务中心或以上级别医疗机构医生诊断为下列过敏性疾病？
  • 是
  • 否
J1a 过敏性鼻炎
J1b 慢性荨麻疹
J1c 皮炎湿疹
J1d 哮喘
J1e 其他（请说明）
70. 请说明其他过敏性疾病。
71. J2 过去12个月里，您是否因暴露于过敏原如花粉、动物皮屑、尘螨后出现持续鼻痒、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞1小时及以上（感冒期间除外）？
72. J3 如果在“J2”中回答“是”，请说明具体为哪些症状？
  • 是
  • 否
C3a 鼻痒
C3b 打喷嚏
C3c 流鼻涕
C3d 鼻塞
73. J4a 过去12个月里，您曾有过季节性花粉过敏吗？
74. J4b 您曾经做过过敏原检测（皮肤检测或血slgE检测）吗？
75. J4c 您检测出的过敏原包括以下哪些选项（可多选）？
76. J5~J8 过去12个月里，您的皮肤是否出现以下症状？
  • 是
  • 否
J5 过去12个月里，您的皮肤是否连续6周及以上几乎每天起风团？
J6 过去12个月里，您的皮肤是否连续6周及以上几乎每天出现口、唇、眼睑、外阴部肿胀？
J7 过去 12 个月里，您的皮肤是否出现过反复发作的发痒皮疹？
J8 过去 12 个月里，您的皮肤是否出现过红斑、丘疹、苔藓样变、渗出？
十一、睡眠
77. K1 近1个月，晚上上床睡觉通常___点___分(24小时制)。
78. K2 近1个月，从上床到入睡通常需要______分钟。
79. K3 近1个月起床时间：K3a 通常早上___点___分醒来(24小时制)；K3b 通常___点___分起床(24小时制)
80. K4 近1个月，每夜通常实际睡眠______小时(不等于卧床时间)。
81. K5 近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼，对下列问题请选择1个最适合您的答案：
  • 无
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
K5a 入睡困难(30分钟内不能入睡)
K5b 夜间易醒或早醒
K5c 夜间去厕所
K5d 呼吸不畅
K5e 咳嗽或鼾声高
K5f 感觉冷
K5g 感觉热
K5h 做恶梦
K5i 疼痛不适
K5j 其它影响睡眠的事情(工作、家庭等事情)
82. K6 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量:
83. K7 近1个月，您有用药物催眠的情况吗？
84. K8 近1个月，您常感到困倦吗？
85. K9 近1个月，您做事情的精力不足吗？
86. L1 您目前的身高是（cm，如果不确定可空缺）
87. L2 您目前的体重是（kg，如果不确定可空缺）
88. L3 是否高血尿酸：
89. L4 是否服用控制尿酸药物：
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