张家港市老年人养老服务调查问卷

老年朋友:
针对全市不同收入老年群体，以调查问卷方式收集养老服务相关信息。本问卷的发放对象为全市行政事业单位退休人员、企业退休人员、普通城市和农牧民老年群体。本调查问卷有关信息仅限于农村养老服务标准化试点工作使用，没有其它目的，并履行保密责任。
1、请问您的性别 
2、请问您的年龄:
3、您的民族:
4、您目前的婚姻状况是:
5、您现在的居住情况是:
6、您是否是农村户口?
7、您的文化程度:
8、您有几个子女:
9、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾?【可多选】
10、您目前或退休之前最主要的职业身份是?
11、您当前的健康状况如何?
12、您现在是否有医疗保险?
13、当前您的生活经济来源主要是?【可多选】
14、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样?
15、您所在社区有哪些公共设施:
16、下列那些方面使您目前感觉较为困扰:
17、请问当您遇到困难时，你通常是怎么做的:
18、您的子女或其他亲属是否经常回家探望您:
19、请问您聊天解闷对象主要是谁:
20、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。您是否了解这一养老模式:
21、您现在更倾向于哪一种养老方式?
22、若让您选择，您是否会入住养老院，原因是什么?
23、您所在的社区为老年人提供以下服务?【可多选】
24、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗?
25、您认为在社区中需要提供社区养老服务吗?
26、您感觉您在平时生活中需要哪些养老服务项目?【可多选】
27、您每月收入大概是多少呢?
28、您的经济收入主要来源?
29、您的经济收入来源能满足您目前生活需求吗?
30、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样?
31、您有何种慢性病?
32、您身体不适时通常由谁来照顾?
33、您希望养老形式是?
34、您需要哪些生活帮助?
35、您需要采购的物品服务包括什么?
36、您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少?
37、对于您的居住安全，觉得家里需要什么样的改造吗?
38、您是否了解“互助平台”“老龄志愿服务”等项目?
39、你是否经常参与过社区（村）组织的为他人提供的志愿服务（互助平台）?
40、其他工作建议或意见
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