尊敬的长辈：
您好!首先非常感谢您填写这份问卷。为了促进健康老龄化，提高老年人的生活质量，大连医科大学开展了此次问卷调查工作，本次调查将了解社区老年人的社会隔离、心理状态及社会支持状况，以期为提高社会老年人生活质量提供新思 路。以下所有问题的答案没有对错之分，请您根据自己的实际情况，在每题的答案中 选择一个打“√”，或者直接在“□”中填写。此调查问卷不记名，您的个人信息我们 会进行严格保密，待研究结束后会销毁调研的所有资料。
真诚的感谢您的合作与参与!祝您万事如意!
知情同意书
研究者已向我解释了有关内容，我己了解本次调查的目的，同意参加此项研究并 提供调查相关信息。
A部分一般资料调查表
填写说明：请在□内勾选答案，划线处直接填写答案。
社会网络简化量表
填写说明：主要了解您的社会隔离情况，请根据您的真实情况，在适当的方框内划“√”
C部分伯克曼社会网络指数(BSNI) 1=是,0=否
C1.是否处于在婚状态?
C2.上个月是否跟朋友交往或串门?
C3.上个月是否玩棋牌等游戏?
C4.上个月是否无偿向您的朋友，与您不住在一起的亲人或者邻居提供帮助
C5.上个月是否有参加跳舞、练气功、健身等活动?
C6.上个月是否炒股(基金及其他金融证券)?
C7.上个月是否上网?
C8.上个月是否进行其他社交活动?
C9.上个月参与社团组织活动了吗?
C10.上个月参与志愿者活动或者慈善活动?
C11.上个月无偿照顾与您不住在一起的病人或残疾人?
C12.上个月上学或者参加培训课程了吗?
C13.上个月参与其他社团组织活动了吗?
C14.您多长时间去看望一次您的父母等长辈?
C15.您多长时间见到您的孩子?
C16.您多长时间跟您不在一起住的孩子通电话、短信等联系?
D部分孤独感量表
E部分：领悟社会支持量表
以下是关于您对自己感受到社会支持的一般看法，请您根据您的实际情况，在相应的数字上打“√”
F部分：日常年龄歧视量表