决策问卷（第二批）

（一）一般资料调查表
1. 您的姓名
2. 您的住院号
3. 您的年龄
4. 您的婚姻状况
5. 您的子女个数（个）
6. 您的居住环境
7. 您的文化程度
8. 您退休前的职业
9. 您的付费方式是
10. 您家庭的人均月收入是（元）
11. 您的主要照顾者
12. 您的诊断
13. 您是否合并慢性病（几种）:
14. 您的疾病分期:
15. 您已确诊时间（月）:
16. 您的治疗方式:
（二）决策冲突量表
17. 决策困境
  • 是
  • 大概是
  • 不肯定
  • 大概不是
  • 不是
1.您是否知道有哪些可选择的方案
2.您是否知道每种选择方案的益处
3.您是否知道每种选择方案潜在的风险和副作用
4.您是否清楚自己最在意哪些益处
5.您是否清楚自己最在意哪些风险和副作用
6.您是否清楚对自己而言什么更重要(益处，或者风险和副作用)
7.当做出这个选择时，您是否有来自其他人足够的支持
8.您是否在不受其他人压力下做出这个选择
9.当作出这选择时，您是否得到足够建议
10.您是否清楚什么选择对您是最好的
11.您是否确定自己做出的选择
12.做出这个决定对您来说是否容易
13.您是否觉得您是在充分被告知所有相关信息后才作的决定
14.您的决定是否表明了什么对您重要
15.您预期是否会坚持自己的决定
16.您是否满意您的决定
（三）患者沟通模式量表
18. 沟通模式
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 稍微不同意
  • 稍微同意
  • 同意
  • 非常同意
1.我向医生提供了有关自己躯体症状的全部信息
2.我直截了当地向医生清楚地说明了我的问题
3.我问医生关于自身疾病的所有可能的治疗方法
4.我问医生每种治疗方案如何进行及有哪些副作用
5.我问医生每种治疗方法的康复机会有多大
6.当我对谈话内容有不清楚的地方时，我请求医生进行解释
7.我向医生清楚地表达了什么对我更重要（生活质量还是延长生命）
8.我充分参与了治疗方案的决定过程
9.在与医生交谈时，我问了医生问题
10.我和医生讨论了我的恐惧和忧虑
11.在与医生谈话过程中，我是第一个提及我的情绪的人
（四）慢性病病人风险感知问卷
19. 风险感知
  • 非常担心
  • 担心
  • 一般
  • 不担心
  • 非常不担心
1.治疗会加重个人和家庭的经济负担
2.现在采取的治疗方案医疗费用太高
3.花了钱，却达不到预期的治疗效果
4.治疗费用造成较大的经济压力
5.治疗过程中会出现其他并发症
6.治疗的副作用会损害身体健康
7.药物对自己病情无效或效果不好
8.诊疗措施（特殊检查、治疗操作）损害身体
9.治疗过程中会出现差错（打错针、发错药等）
10.害怕医护人员不尊重或侮辱自己
11.医院环境及氛围会影响自身心理状态
12.家人因长期照顾自己而出现厌倦情绪
（五）维克森医生信任量表
20. 医生信任度
  • 非常不认同
  • 比较不认同
  • 一般
  • 比较认同
  • 非常认同
1.为了保证我的健康，我的医生会做所有可能做的事
2.我的医生总是以他自己是否方便作为选择治疗手段的依据，而不是这些治疗是否适合我的情况
3.我的医生很细致、很体贴
4.我的医生会向我解释所有可能采取的治疗方案之间有何不同
5.我的医生把我的利益放在第一位，而不是他自己或医院的利益
6.医生的水平没有达到我认为医生应该达到的程度
7.我觉得医生选择的治疗方案对我而言是最合适的
8.我感觉医生没有认真地倾听我向他反映的情况
9.我可以毫不犹豫地将我的生命安全交给我的医生
10.总之，我信任我的医生
（六）恐惧疾病进展简化量表
21. 恐惧疾病进展
  • 从不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 总是
1.想到疾病可能会进展，我变得焦虑
2.在医生预约或定期检查前我感到紧张
3.我害怕此病引起的疼痛
4.因病降低工作效率的想法使我烦恼
5.当我焦虑时会有一些身体不适，如心跳加快、胃痛、紧张等
6.我担心我的病可能会传给我孩子
7.我的日常生活可能不得不依靠陌生人，这使我焦虑
8.我担心某些时候因病不能再继续自己的爱好，嗜好
9.我担心疾病过程中会有一些重大的治疗
10.我担心药物会损害我的身体
11.我担心如果我发生什么事情，家庭会怎么样
12.因病可能无法工作的想法使我烦恼

（七）自我倡权量表

22. 患者自我倡权
  • 非常不认同
  • 比较不认同
  • 一般
  • 比较认同
  • 非常认同
1.我认为患者尽可能多地了解自己的疾病和治疗方案非常重要
2.我积极寻找关于我所患疾病的信息
3.我比大多数人更了解自己的健康状况
4.我完全了解像我一样情况患者的健康问题
5.因为我不够主动，所以有时没办法从医生那里得到我需要的帮助
6.我比大多数人更主动地提出我看病、治疗的需求
7.我经常就我看病、治疗需求向我的医生提出建议
8.如果我的医生开了某些我不理解或不认同的药或治疗方案，我会提出质疑
9.有时存在充分的理由不遵从医生的建议
10.有时我认为我比我的医生更清楚自己需要什么治疗
11.如果我的医生给了我一个我不同意的治疗方案，我很可能不会接受这个治疗
12.医生或者医护人员让我做的事，我会根据实际情况判断而不是一味照做
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