深圳市康宁医院病案统计科新入职医师岗前培训病历书写规范试题

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4. 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的________、 _____、 _____、 _____、 _____等资料的总和，包括_______________和_______________。
5. 2、病历书写规范的基本要求是客观、___、___、___、___、规范。
6. 3、抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后___ 小时内完成。
7. 4、主要诊断的定义是指经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），当就诊者存在一种以上的疾病和情况时，主要诊断的选择原则是选择对就诊者健康危害___、花费医疗精力___、住院时间___的疾病作为主要诊断。
8.

5、首次病程记录的书写应当在入院后___小时内完成。

1、病案首页填写的原则（）

2、病案首页中“手术及操作项目”的填写，以下哪项操作项目的级别填写为“二级”（ ）

3、出院诊断的入院病情选择，以下描述正确的是

4、我院要求首次上级医师查房记录应当在入院后（  ）小时内完成

5、入院诊断为“精神分裂症待排”，出院诊断是“精神分裂症”，该出院诊断的入院病情选择为（ ）
6、乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，出院诊断的入院病情选择为（ ）
7、患者住院期间因服用氯氮平，出现肠梗阻，那么肠梗阻的入院病情选择为（ ）
8、我院现行的出院病历回收时间原则是（ ）
9、病历书写不正确的是（ ）
10、死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成（ ）

1、主诉书写字数应不超过18个字。

2、病案首页出院诊断需要与入院记录上的最终诊断、出院记录的出院诊断一致。

3、病案首页所有诊断均要在病历中有支持依据。

4、凡是有MECT治疗、rTMS、多导睡眠呼吸监测、心理治疗、腰椎穿刺术等均要在“手术及操作”项填上相应的内容（操作日期、操作名称、操作者、麻醉方式、麻醉医师等。 

5、自动出院的患者，其病案首页中的离院方式应选择“非医嘱离院”。
6、首程的病例特点需要归纳提炼，特别是其中主要临床相的内容不能直接拷贝入院记录现病史。
7、首页填写主要诊断只能有一个。
8、病历不允许涂改，住院病历如手工修改超过3处属于乙级缺陷。
9、病例分型中，诊断明确病例不能选C型。
10、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别。
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