高血压调研问卷
尊敬的乡亲:
您好!我们是“云滇之上”,正在进行绿春县高血压防治情况的社会实践调查。高血压是危害群众健康的重要慢性病,云南地区因饮食习惯、地理环境等因素,高血压患病率较高。本次调查旨在了解您对高血压的认知情况,为今后开展更有针对性的健康宣教和防治工作提供参考。
您的回答将完全保密,仅用于统计分析。问卷内容不涉及隐私,请您根据实际情况填写。感谢您为家乡健康事业贡献宝贵意见!
一、基本情况
1. 您的性别:
男
女
2. 您的性别:
男
女
3. 您的年龄段:
18岁以下
19~50
41~50
51~59
60~70
70~79
80及以上
4. 身高
5. 体重
6. 受教育水平
初中及以下
高中(中专)
大学(专科或本科)
研究生及以上
7. 您知道自己的血压水平吗
知道
不知道
8. 您经常测血压吗
是,规律进行
否,感到身体不适才关注血压
偶尔进行
不测
9. 您最近一次测量血压是什么时候
最近3个月内
3-6个月
7-12个月
1年以内
不记得了
10. 您是否患有高血压
是
否
11. 您患有高血压的持续时间
一年以内
两年以上五年以内
五年以上十年以内
十年以上
12. 高血压发作(头晕,黑朦)处理方式
基本不管
自行吃药
前往卫生所
前往医院
其他
13. 是否规律吃药
是
否
偶尔
不吃
14. 您的直系亲属中有高血压患者吗
有
没有
不知道
生活行为信息
15. 您是否吸烟
是
否
16. 您平均每天吸烟量
无
少于五根
6~10根
10根以上
既往吸烟,现已戒烟
17. 您有喝酒
从不
偶尔
经常
每天
既往喝酒,现已戒酒
18. 您的饮食结构与偏好
咸食
清淡
油辣煎炸
甜食
蔬菜类
水果类
酸菜泡菜等腌制食品
动物脂肪、内脏等
19. 您的饮食中含盐情况如何
口味重,含盐多
口味中等
口味清淡,含盐少
20. 您的睡眠质量如何
0~4小时
4~6小时
6~8小时
8~10小时
21. 您的熬夜频次(23:00后仍未入睡且睡眠时间少于7小时)
一周1到2次
一周3到4次
一周5~7次
绝不
22. 您是否长期处于压力等负面情绪
经常
有时
偶尔
绝不
23. 您每周的运动情况如何
每周运动5次以上(每次持续时间不小于30分钟))
每周运动3~5次(每次持续时间不小于30分钟)
每周运动2~3次(每次持续时间不小于30分钟)
每周运动1次(每次持续时间不小于30分钟)
不运动
24. 您是否患有其他慢性疾病
糖尿病
肝炎
心脏疾病
其它慢性疾病
无
三、高血压认知信息
25. 之前您是否知道有关高血压的知识
很清楚
大概了解
不太了解
根本不了解
26. 您是否知道高血压的常见病因(如肥胖,饮食,吸烟,喝酒等)
不知道
听说过
了解
清楚
27. 您是否知道高血压主要的症状表现
不知道
听说过
了解
清楚
28. 您是否知道高血压的预防措施(如低盐饮食,控制体重,戒烟戒酒)
不知道
听说过
了解
清楚
29. 您是否知道高血压的治疗措施
不知道
听说过
了解
清楚
30. 您是否接受过高血压相关知识宣传或者科普
是
否
31. 您是否愿意在空闲时间参加类似科普活动
愿意
不愿意
32. 在空闲时间里,您是否愿意接受血压检查
不愿意
一般
很愿意
四、高血压临床表现
33. 您目前有哪些症状
头晕
视力模糊
烦躁
面色苍白或潮红
头痛
其他
没有症状
不清楚
34. 您出现过高血压的并发症吗?
缺铁性卒中
短暂性脑缺血发作
脑出血
心肌梗死
心绞痛
糖尿病肾病
肾功能衰竭
没有
不清楚
五、高血压治疗
35. 您目前采用哪些方法来控制血压?
非药物治疗
药物治疗
两者都采用
没有治疗
36. 您目前都采用了哪些非药物治疗方法?
合理饮食
体育锻炼
戒烟
限酒
控制体重
其他
不知道
37. 您服用降血压药物如何?
有
没有
您是否有忘记服药的经历?
您是否有时不注意服药?
自觉症状改善时,您是否曾停药?
服药自觉症状更坏时。您是否曾停药?
38. 您不能规律服用降压药的原因是什么?
经济原因
药物不良反应
服用不方便
看不到明显疗效
配药不方便
不愿意服药
忘记
其他
39. 经过治疗后,您的血压能控制在正常水平吗?
能
偶尔偏高
偶尔正常
完全不能
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