血液透析患者新问卷

亲爱的患者朋友:您好，我们是血透质量改进小组，为充分了解您的身体状况，制定更加科学的治疗方案，需要您配合完成以下问卷，谢谢！
1. 1.透析号：_________
2.性别
3.透析开始时间
4.血管通路类型
5.过去一周，你有感觉到疲乏吗？
6.过去一周，你精神很差吗？
7.过去一周，你觉得疲乏影响你日常活动吗？

8.过去一周，您觉得透析后

过去一周，如果有透析后疲乏，疲乏多久可以恢复？
9.高血压  
10.糖尿病
11.心脏病史（包括心肌梗死、房颤等）
12.脑疾病史（包括中风、脑溢血等）
13.骨折史 
14.恶性肿瘤史
肾脏病与生活质量 (KDQOL™-36)


调查包括关于您健康和生活的各种问题。我们有兴趣知道您对每个问题的感受。


1.一般而言，您认为您的健康状况:[在最能描述您回答的方框内标注]
2.一天中适当的活动，比如移动桌子、扫地、打羽毛球、或者游泳是否存在限制
3.一天中爬几段楼梯是否存在限制

在过去的四个星期，由于您的身体健康状况，您在工作时或者进行其它日常活动时有以下问题吗？

  • 有
  • 没有
4.比您希望做的要完成得少
5.工作或其它活动的种类受到了限制
在过去的四个星期，由于情绪问题（比如感到抑郁或焦虑），您在工作时或者进行其它日常活动时有以下问题吗?
  • 有
  • 没有
6.比您希望做的要完成得少
7.不像平常进行工作或活动那样仔细
8.在过去的四个星期，疼痛对您的正常工作（包括家外的工作和家务事）有多大程度的干扰?
这些问题与您在过去四个星期的感受和生活有关。对于每个问题，请给出与您的感受最接近的回答

在过去的四个星期，有多少时间

  • 所有的时间
  • 大多数时间
  • 很多时间
  • 有时候
  • 很少
  • 从不
9.您觉得平静、安宁呢？
10.您觉得精力充沛呢？
11.您觉得沮丧、抑郁呢？
12.在过去的四个星期，您的身体健康状况或者情绪问题有多少时间影响了您的社交活动（比如拜访朋友、亲戚等）呢?
您的肾脏病，下列各个陈述对您来说有多真实或不真实?
  • 肯定真实
  • 大致真实
  • 不知道
  • 大致不真实
  • 肯定不真实
13.我的肾脏病过于妨碍我的生活
14.我花了太多时间来应付我的肾脏病
15.我为应付我的肾脏病而感到烦恼沮丧
16.我觉得自己好像是 家庭的负担
在过去的四个星期，您在多大程度上被以下各种状况干扰?
  • 完全没干扰
  • 有些干扰
  • 适度的干扰
  • 很大的干扰
  • 极度干扰
17. 肌肉酸痛？
18. 胸口疼痛？
19. 抽筋？
20. 皮肤发痒？
21. 皮肤干燥？
22. 呼吸急促？
23. 头晕？
24. 没胃口？
25. 精疲力尽？
26. 手或脚麻木？
27. 呕吐或肚子痛？
28a. (只针对血液透析的病人)您插入导管的血管部位有问题吗？
肾脏病对您日常生活的影响。
有些人会因为肾脏病的影响而使日常生活受到干扰，其他人则不会。在以下各方面，肾脏病对您造成了多大的干扰?
  • 完全没有干扰
  • 有些干扰
  • 适度的干扰
  • 很大的干扰
  • 极度干扰
29.喝入液体的限制？
30. 饮食限制？
31. 您做家务事的能力？
32. 您旅行的能力？
33. 对医生和其他医 务人员的依赖？
34. 肾脏病造成的压力或忧虑
35. 您的性生活？
36. 您的个人仪表？
ICFS-10疲劳量表
1.我做事时一直感到精力充沛
2.我一直感到劳累过度、精疲力尽
3.我一直感到干劲十足、充满活力
4.我感到身心俱疲，已影响到我的健康
5.我身体疲惫，感到困倦
6.我不得不限制我每天的活动量
7.我一直感到我的思维十分活跃
8.在过去的两天里，我有足够的精力看报纸、读书或看电视
9.在过去的两天里，我有足够的精力保证自己衣着整洁得体
10.在过去的两天里，我有足够的精力拜访家人和朋友，进行社交活动
FRAIL衰弱量表
1.过去4周内，大部分时间或所有时间都感觉疲惫
2.在不用任何辅助工具及其他人帮助的情况下，中途不休息爬1层楼梯有困难
3.在不用任何辅助工具及其他人帮助的情况下，走完100米感到很困难
4.医生告诉你，以下疾病你有5项或以上
高血压、糖尿病、急性心脏病发作、卒中、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等。
5.1年或更短时间内出现体重下降≥5%的情况
焦虑抑郁（HADS）
1.我感到紧张或痛苦
2.我对以往感兴趣的事情还是感兴趣
3.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事要发生
4.我能够哈哈大笑，并看到事物美好的一面
5.我的心中充满烦恼
6.我感到愉快
7.我能够安闲而轻松的坐着
8.我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
9.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
10.我对一切都是乐观的向前看
11.我突然发现恐慌感
12.我好像感到情绪在渐渐低落
13.我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
睡眠（PSQI）
1.过去1个月，您通常几点上床？（24小时制）
2.过去1个月，您通常需要多久才能入睡？____分钟
3.过去1个月，您通常几点起床？（24小时制）
4.过去1个月，您实际睡眠时长（不含清醒时间）？为___小时
5.您如何评价自己的整体睡眠质量？
6.您平均需要多长时间入睡？
7.您因入睡困难（30分钟内无法入睡）而失眠的频率？
8.您每夜实际睡眠时长平均为？
9.过去1个月，出现夜间易醒或早醒的频率？
10.过去1个月，出现夜间起夜上厕所的频率？
11.过去1个月，出现夜间呼吸不畅（如打鼾憋气）的频率？
12.过去1个月，出现夜间咳嗽或者打鼾声音大的频率？
13.过去1个月，出现夜间感到太冷的频率？
14.过去1个月，出现夜间感到太热的频率？
15.过去1个月，出现做噩梦的频率？
16.过去1个月，出现身体疼痛的频率？
17.过去1月，还有没有其他不适导致失眠？
18.过去1月，有其他不适（请注明：____）的频率。若无，请在前一题选“无”
19.过去1个月，出现该不适的频率？
20.过去1个月，有无因睡眠问题服用处方或非处方催眠药物的频率？
21.过去1个月，您白天保持清醒、做事精力不足的困难程度？
22.过去1个月，您在白天活动（如开车、吃饭、与人交谈）时打瞌睡或者睡着的频率？
营养SGA
1.体重下降情况
2.饮食改变情况
3.胃肠道症状
4.活动能力
5.近6个月透析及透析间期并发症情况
6.肌肉萎缩情况---上臂肌围AMC测定（mm） （正常参考值：男性248mm，女性210mm）        
 7.通过肱三头肌皮褶厚度（mm）测量评估皮下脂肪丢失情况（正常参考值：男性8.3mm，女性15.3mm）
8.踝部水肿情况
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