学龄前儿童呼吸系统症状健康调查问卷

说明:亲爱的家长/监护人，我们诚挚地邀请您参与我们的健康调查问卷，以帮助我们更好地了解儿童的呼吸系统健康状况。您的参与对于研究的成功非常重要，我们真诚地感谢您的支持。请在适用的选项上打勾，谢谢！
注:您的答案将会保密，答案没有对错之分！请按照真实情况填写，请不要漏题！
一、基本信息
1. 请问您是孩子的:
2. 您和孩子共同居住的时间大约是:
3. 3. 孩子的姓(中文)______孩子的名(拼音首字母缩写)________
4. 孩子的性别:
5.孩子的出生方式:
6. 6.孩子出生日期:_______年_______月_______日 （阳历）
7.孩子是否母乳喂养:
8. 7a.喂到第_______月
9. 8. 孩子的出生体重: _______(斤)_______(两)
10. 9.孩子出生的身高:_______（厘米）
10. 过去一年内，家中是否进行过装修:
12. 10a.装修时间为_______月
11. 孩子当前的常住地址，您觉得属于:
12. 孩子当前的常住小区周边200米以内靠近（可多选）:
13. 孩子当前的住房类型，您觉得是:
14. 孩子当前常住地址的楼层:
15. 卧室、客厅的地板材料是:
16. 家中是否有人吸烟:
16a. 如果“是”，一般在什么地方吸烟（可多选）
16b. 是否有在孩子面前吸烟的情况:
17.家中饲养宠物情况:
18. 家中是否有改善空气质量的设备:
19. 孩子父母年均税前总收入约:
二、关于儿童健康情况
20. 孩子感冒时是否经常咳嗽:
21. 孩子没有感冒时是否经常咳嗽:
21a. 孩子通常在什么季节出现以上症状较频繁（可多选）:
22. 孩子感冒时是否经常感到胸闷或有痰咳出:
23. 孩子没有感冒时是否经常胸闷或有痰咳出:
23a.孩子通常在什么季节出现以上症状较频繁（可多选）:
24. 孩子感冒时是否经常流鼻涕:
25. 孩子没有感冒时是否经常流鼻涕:
25a.孩子通常在什么季节出现以上症状较频繁（可多选）:
26. 孩子感冒时是否经常鼻塞:
27. 孩子没有感冒时是否经常鼻塞:
27a. 孩子通常在什么季节出现以上症状较频繁（可多选）:
28. 孩子感冒时是否经常嗓子疼:
29. 孩子没有感冒时是否经常嗓子疼:
29a. 孩子通常在什么季节出现以上症状较频繁（可多选）:
30. 孩子感冒时是否经常发烧:
31. 孩子没有感冒时是否经常发烧:
31a. 孩子通常在什么季节出现以上症状较频繁（可多选）:
32. 孩子感冒时是否经常头疼:
33. 孩子没有感冒时是否经常头疼:
33a. 孩子通常在什么季节出现以上症状较频繁（可多选）:
34. 孩子感冒时是否经常有气喘声或哨声:
35. 孩子没有感冒时是否经常有气喘声或哨声:
35a. 孩子通常在什么季节出现以上症状较频繁（可多选）:
36. 孩子是否出现过严重的呼吸困难:
36a. 该情况是否出现过两次以上:
36b. 孩子通常在什么季节出现以上症状较频繁（可多选）:
37. 孩子是否皮肤出现过发红、瘙痒或起疹:
37a. 孩子通常在什么季节出现以上症状较频繁（可多选）:
38. 孩子与动物接触之后，是否有打喷嚏、流鼻涕、鼻塞的症状:
39. 孩子与植物、花粉接触之后，是否有打喷嚏、流鼻涕或鼻塞的症状:
39a．通常在哪几个月份，孩子与植物、花粉接触之后，出现有打喷嚏、流鼻涕或鼻塞的症状:
40. 孩子是否曾经被医生诊断为哮喘:
40a. 孩子现在是否还有哮喘:
40ab. 现在是否正在接受哮喘药物治疗:
41. 孩子是否曾经被医生诊断患有花粉症或过敏性鼻炎:
41a. 现在是否正在接受脱敏治疗（如注射脱敏针或服用脱敏药物）:
42. 孩子是否曾经被医生诊断患有肺炎:
43. 孩子是否曾经被医生诊断患有咽喉炎、扁桃体炎或其他喉部疾病:
44. 孩子是否曾经被医生诊断患有湿疹或皮炎:
再次衷心感谢您对我们科研工作的帮助与支持！您的信息对于我们的研究非常有价值。如有任何其他需要补充的信息，请在下面注明:
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