新前进村入户检查登记表
1. 楼栋地址
2. 楼栋类别
出租屋
民房
小区楼栋
厂企
商铺
其他
3. 房间号
4. 是否能入户
是
否
5. 住户联系电话
6. 不能入户原因
空房
人员外出
其他
7. 家庭人数
8. 发热人数
9. 是否有积水
是
否
10. 积水数
11. 阳性积水数
12. 主要积水类型
花盆托盆
水生植物
瓶罐等闲置容器
其他
13. 积水处置情况
已清理
无法清理
14. 天台平台和院落情况
干净无种植植物
杂物积水多
15. 天台平台和院落处置情况
已处置
无法处置需要村居处置
16. 风险评估
高风险
中风险
低风险
17. 检查人姓名
18. 请选择日期：
19. 备注
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