心理一般资料调查表

参与问卷调查的知情同意书

尊敬的参与者:

您好!感谢您愿意参与我们的问卷调查。在您开始回答问题之前,请您仔细阅读以下内容,并确保您充分理解并同意参与本次调查。

本次问卷调查旨在收集关于产后心理相关信息,以便我们能够更好地了解产后的相关情况。

问卷调查通常采用匿名方式进行,我们将严格保护您的个人信息,确保其安全性和保密性。您的回答将仅用于研究目的,并不会用于商业目的。在研究结果中,我们会以汇总的形式呈现,不会透露任何能够识别您个人身份的信息。

您的参与是完全自愿的,填写问卷即代表您同意参与本次调查,您有权随时中断或退出问卷调查,而不会受到任何处罚或不利影响。您的选择不会影响您与我们的任何未来合作机会。

如果您对本次问卷调查有任何疑问或需要进一步的信息,请随时与我们联系。如果您同意参与本次调查,请在下方签字表示您已经阅读并理解了以上内容,并同意参与本次问卷调查。

感谢您的合作与支持!

1. 请输入您的就诊号(后五位数字)
2. 民族
请选择
3. 您是否有宗教信仰
4. 婚姻状况:
5. 您的学历:
6. 您目前的职业状态:
7. 户籍所在地:
8. 个人平均月收入
9. 请问您是否为独生子女?
10. 医疗费用支付方式:
11. 本次受孕是单胎还是多胎?
12. 本次受孕方式为:
13. 请问您怀孕前是否有痛经史?
14. 围产期知识学习情况?
15. 是否有二手烟史?
16. 请问您孕期的锻炼情况如何?(如:散步、游泳、瑜伽、孕妇广播操等,持续时间>30min)
17. 住房满意情况:
18. 夫妻关系:
19. 婆媳关系:
20. 您的性格:
21. 新生儿是否健康
22. 新生儿性别
23. 孕期是否经历负性生活事件(如工作学习压力大、人际关系紧张、意外伤害、亲人患严重疾病或丧亡事件)?
24. 您的家族中是否有人患有精神心理疾病:
25. 有无难产
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