健康调查问卷

1. 您的年龄

2. 您的性别：

男女

3. 请选择城市:

4. 您出现咳嗽症状的时间（周）

5. 是否存在既往病史或相似症状

否是

6. 请写出既往病史

7. 您是否吸烟

否是

8. 吸烟的频率（支/天）

9. 您是否接触以下可能的致咳因素

家中有猫狗或其他宠物近期接触新装修环境因工作需要接触粉尘二手烟生活中接触柴煤燃烧无明显诱因其他

10. 您是否存在以下疾病

无哮喘感染性肺炎慢性阻塞性肺炎肺结核感冒或流感支气管扩张过敏职业暴露其他

11. 疾病的严重程度

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12. 过去一周，您病情的控制情况

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13. 您在以下情况下经常出现咳嗽

平躺休息清晨醒来夜间刚要入睡轻微活动中重度劳动接触特定过敏原接触冷空气后说话过多/大笑后无特定时段其他

14. 您伴有明显的以下伴随症状

无喉咙痒/异物感胸闷喘息声音嘶哑鼻塞流涕呼吸受限咯血脓痰其他

15. 您认为您痰液的量在何种水平【1分（无痰）-10分（很容易非常多）】

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16. 您很容易咳出痰【1分（需要辅助）-10分（很容易咳出）】

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17. 您咳嗽痰液的颜色

白色/透明有血丝铁锈色（棕）黄色绿色

18. 您的啰音特征

粗湿啰音细湿啰音中湿啰音高调干啰音低调干啰音尚不明确

19. 您的咳嗽音特征

嘶哑低粗高细细弱不明确

20. 您平日里对自己的健康状况【1分（不关注）-10分（很关注）】

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21. 咳嗽给您的睡眠饭量带来的影响【1分（无影响）-10分（很大影响）】

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