2023年病例书写考试

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1、转科记录需记录哪些内容？

转入科室和转出科室患者家庭住址家属联系方式医保类型

2、疑难病例讨论记录需在讨论后几天内完成？

3天7天14天30天

3、病历中“月经史”应记录哪些内容？

初潮年龄、周期、末次月经家族遗传病史吸烟史过敏史

4、病历中“婚育史”应记录哪些内容？

婚姻状况及生育情况配偶职业子女健康状况家庭经济状况

5、病历中“既往史”不包括哪些内容？

传染病史手术史家族遗传病史过敏史

6、病历中“个人史”应记录哪些内容？

疫区居住史家族遗传病史配偶职业患者兴趣爱好

7、病历中“家族史”应记录哪些内容？

直系亲属疾病史患者子女健康状况配偶职业家庭经济状况

8、病历中“体格检查”需记录哪些生命体征？

体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、鞋码头发颜色、瞳孔大小皮肤纹理

9、病历中“辅助检查”需注明哪些内容？

检查结果和机构名称检查费用明细检查设备型号检查室编号

10、病历中“诊断依据”应包含哪些内容？

症状、体征和辅助检查结果患者经济状况家属意见医保类型

11、病历中“鉴别诊断”应列出哪些内容？

需排除的其他疾病患者既往疾病家族遗传病医院行政问题

12、病历中“诊疗计划”应包含哪些内容？

具体检查和治疗措施患者饮食建议护士排班安排医保报销流程

13、病历中“上级医师查房记录”需包含哪些内容？

查房医师职称和查房意见患者兴趣爱好护士操作记录医院食堂菜单

14、病历中“阶段小结”每月至少需记录几次？

1次2次3次每周1次

15、病历中“有创诊疗操作记录”需在操作后何时完成？

即刻6小时24小时次日

16、病历中“输血同意书”需包含哪些内容？

输血目的和风险患者饮食偏好家属联系方式医保类型

17、病历中“麻醉记录”需记录哪些内容？

麻醉药物名称和剂量患者术前饮食手术室温度护士姓名

18、病历中“病程记录”需包含哪些内容？

患者经济状况病情变化和诊疗措施医保报销情况医院行政通知

19、病历中“会诊记录”需注明哪些内容？

会诊医师职称患者兴趣爱好医院食堂菜单护士排班表

20、病历中“转科记录”需记录哪些内容？

转入科室和转出科室患者家庭住址家属联系方式医保类型

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