关于本园特殊儿童的心理现状和不良行为调查

1. 目前您的孩子就读哪个年级？

小班中班大班

2. 您观察到孩子存在以下哪些具体心理问题或不良行为？

社交退缩：拒绝与同伴互动，独自躲在角落情绪失控：突然哭闹、摔东西，难以安抚刻板行为：反复旋转物品、拍手、摇晃身体语言障碍：语言发育迟缓，或仅重复他人话语感知异常：对声音、触觉过于敏感或迟钝攻击行为：推搡同伴、咬人、自伤（打头、抓脸）其他：___________

孩子上述行为出现的频率如何？

每天多次每周3-5次每周1-2次很少出现

这些行为通常在什么情境下发生？

环境变化（如新教室、陌生老师）与同伴冲突时被要求完成任务（如洗手、午睡）感官刺激过度（如噪音、强光）无明显诱因突然发生其他：___________

孩子出现情绪或行为问题时，最有效的安抚方式是？

拥抱、轻拍等身体接触提供安抚物（如玩偶、毛毯）转移注意力（播放儿歌、玩特定玩具）语言安慰与引导暂时隔离冷静其他：___________

6. 您认为导致孩子当前心理问题的主要原因是？

先天发育障碍（如自闭症、多动症）家庭环境影响（如父母离异、过度溺爱）过往创伤经历（如意外事件、过度批评）幼儿园适应困难（规则、社交压力）尚不明确其他：___________

7. 孩子是否接受过专业心理评估或诊断？

是，已确诊（填写诊断名称）正在评估中未进行过评估

8. 目前采取过哪些干预措施？

专业机构康复训练家庭行为矫正计划药物治疗幼儿园个别化教育支持未采取任何措施其他：___________

9. 您认为孩子最急需改善的心理问题是？

情绪调节能力社交沟通能力注意力与自控力语言表达能力适应环境变化的能力其他：___________

10. 您希望幼儿园在心理健康教育中重点关注孩子哪方面？

提供安全、包容的活动空间设计针对性的社交游戏活动培训教师掌握特殊儿童干预技巧建立家校每日沟通机制其他：___________

11. 孩子在日常活动中，哪个时段最容易引发心理问题和不良行为？

亲子互动（如聊天、讲故事）自主游戏生活自理（如厕、进餐）休息时间外出活动其他：_________

12. 您是否愿意与幼儿园共同制定孩子的心理健康干预计划？

非常愿意，全力配合愿意，但需明确指导方法不确定，需了解具体内容不愿意

13.

关于孩子心理健康教育，您还有哪些补充信息或需求？

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