随访干预表05-08

1. 姓名：

2. 手机号：

3. 随访时间

4. 是否死亡？

是否

5. 是否失访？

是否

6. 随访期间护理人员

家属医疗机构护理人员保姆自我照顾其他

7. 随访期间工作情况

正常工作出勤减少不工作

8. 随访期间新发疾病事件（不知情的患者，可告知关注中国脑心健康管理公众号，完成登录后进入脑心健康-干预随访菜单栏，进行拍照并上传住院小结。）

脑卒中TIA不稳定心绞痛心力衰竭肺栓塞周围血管疾病其他疾病住院以上全无

9. 随访期间新发疾病危险因素

高血压糖尿病血脂异常房颤以上全无

10. 吸烟情况

从不吸烟现在吸烟已戒烟

11. 饮酒情况

从不饮酒少量饮酒经常大量饮酒已戒酒

12. 运动情况

经常运动（相当于快步走的中等轻度，且每周》3次，每次》30分钟）缺乏运动

13. 血压测量频率

每周测量每月测量不定期测量未测量

14. 平时血压水平

收缩压＜120mmHg收缩压120-139mmHg收缩压140-159mmHg收缩压160-179mmHg收缩压》180mmHg收缩压不详舒张压＜80mmHg舒张压80-89mmHg舒张压90-99mmHg舒张压100-109mmHg舒张压》110mmHg舒张压不详

15. 血糖测量频率（糖尿病患者填写）

每周测量每月测量不定期测量未测量空腹血糖＜7.0mmol/L空腹血糖》7.1mmol/L空腹血样不详餐后2小时血糖＜11.1mmol/L餐后2小时血糖》11.1mmol/L餐后2小时血糖不详

16. 随访期间用药情况（不知情的患者，可告知关注中国脑心健康管理公众号，完成登录后进入脑心健康-干预随访菜单栏，进行拍照并上传住院小结。）

抗板药物抗凝药物降压药物降糖药物调脂药物

17. mRS评分

0分（完全无症状）1分（尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动）2分（轻度残障；不能完成所有从前能从事的活动，但能处理个人事务且不需要帮助）3分（中度残障；需要一些帮助，但行走不需要协助）4分（重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要）5分（严重残障；卧床不起，大小便失禁，须保持护理和照顾，虽然不需要受过培训的护士，但需要有人整个白天和夜间数次照看）

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