癌症风险因素测评问卷（职业人群）

        癌症风险因素测评是开展癌症筛查与早诊早治的第一步，对提高癌症筛查与早诊早治的效果非常重要。国家癌症中心癌症筛查专业团队将根据您的信息，提供科学、规范，并且符合您个体化需求的健康建议，并对适应人群提供国家公益性筛查服务。
        注意：请您根据自身情况，务必真实填写测评问卷。错误信息导致测评不但无益，可能还会引起过度诊疗的危害。
基本信息
1. 姓名:
2. 性别:
3. 请输入您的年龄：（  多少岁）
一般情况
4. 您的身高（厘米/cm）:
5. 您的体重（公斤/KG）:
6. 你的最高学历
7. 你目前的婚姻状况
8. 你的职业是：
9. 您是否接触一下物质累计超过1年?（可多选）
饮食习惯
10. 近一年，以下食物种类您每周摄入的频次是：
  • 每周1天及以下
  • 每周2~3天
  • 每周4~6天
  • 每天
新鲜蔬菜和水果
加工类食物（腌制、油炸、熏制等）
肉蛋奶
碳水（米、面粉等）
11. 近一年，您的口味偏好是:
12. 您喜欢食用食物或饮品的温度是:
厨房油烟暴露情况
13. 您本人是否做饭?
14. 您做饭有多长时间了？（答案示例：_年_ 月）
15. 您平均每周做几次饭？
16. 您在家中做饭时，使用抽油烟机习惯?
17. 您在家中做饭时，是否会开窗通风?
吸烟情况
18. 您是否吸烟?
19. 您开始吸烟的年龄大概在几岁:
20. 如果您仍在吸烟或曾吸烟，平均每天吸多少烟?
卷烟（支/天）（一包20支）
21. 您吸烟多少年？（答案示例：_年_ 月）
22. 如果你目前已戒烟，这次戒烟已持续多久？（答案示例：_年_ 月）
23. 您是否与吸烟的家人共同生活？
24. 你与吸烟的家人共同生活多少年？
25. 该家人平均每天吸多少烟?
卷烟（支/天）（一包20支）
26. 该家人吸烟多少年？（答案示例：_年_ 月）
27. 该家人目前是否戒烟？
28. 该家人戒烟多少年了？
29. 您是否与吸烟的同事同室工作？
30. 您与该同事同室工作多少年？
31. 该同事平均每天吸烟多少支？
32. 该同事吸烟有多少年？（提示：如果该同事曾经戒烟，请减去戒烟时间）
33. 该同事目前是否戒烟？
饮酒情况
34. 您是否饮酒？
35. 您饮酒的种类有以下哪些？
36. 您每周饮酒的频次是：
37. 您每次饮酒的饮酒量是多少？
38. 您饮酒的年限是？（答案示例：_ 年）
运动情况
39. 您是否经常参加体育锻炼？（经常是指平均每周3次以上，每次超过30分钟）
40. 您参加体育锻炼的形式是？
疾病既往史
41. 您是否曾被确诊患有任何癌症？（可多选）
慢性呼吸系统疾病史
42. 您是否被确诊患有下列慢性呼吸系统疾病？（可多选）
43. 你被确诊患有肺结核是否已经痊愈超过2年？
上消化道系统疾病史
44. 您是否被确诊患有下列消化道系统疾病？（可多选）
45. 您是否被确诊患有食管高级别上皮内瘤变？
46. 您是否被确诊患有胃高级别上皮内瘤变？
肝脏疾病史
47. 您是否被确诊患有下列肝脏疾病？（可多选）
肠道疾病史
48. 您是否被确认患有下列肠道疾病？（可多选）
49. 您的一级亲属是否被确诊有患有家族性腺瘤性息肉病？
其他系统疾病史
50. 您是否被确诊患有以下疾病？（可多选）
51. 您的亲属是否有被确诊患有癌症？
52. 该亲属患有哪一种癌症？（可多选）
53. 你与该亲属的关系？
既往用药史
54. 过去1年中，您是否服用阿司匹林或阿司匹林类药物？
55. 过去一年中，您的阿司匹林或阿司匹林类药物使用频率：
56. 过去的1一年中，您使用的阿司匹林或阿司匹林类药物规格是：（说明：阿司匹林肠溶片的常用剂量为100mg/片）
57.

你首次来月经的年龄是（周岁）

58.

你是否已经绝经

59. 您是否使用激素替代治疗？
60. 您使用激素替代治疗的时间？（答案示例：_年_ 月）
61. 您是否生育过？
62. 若已生育，生了几胎？
63. 您首次生育年龄是（周岁）
64. 你是否曾经流产过？
65. 你流产的次数（含自然流产和人工流产）？
66. 您是否有哺乳史？
67. 累计哺乳月数（不足1月按1月计）
68. 您是否曾有乳腺活检史或乳腺良性疾病手术史？
69. 乳腺活检史或乳腺良性疾病手术史的次数
70. 您是否有一级亲属曾被确诊患有乳腺癌
71. 您是否有二级亲属曾被确诊患有乳腺癌
72. 请注明人数：
73. 您是否有二级亲属50岁前被确诊患有卵巢癌
74. 请注明人数：
生物学检测结果
75. 乙肝表面抗原（HBsAg）检测结果:
76. 幽门螺杆菌（HP）检测结果:
77. 粪便隐血试验（FIT）检测结果：
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