石井辖区医疗机构疑似“双热”病例报告
1. 患者姓名
2. 患者联系方式
3. 患者联系电话（备用，非必答）
4. 患者身份证号码（非必答）
5. 患者所属村居
张村居委
龙腾居委
新庄居委
石井居委
马岗居委
顺丰翠园居委
凰岗居委
瑞辉花园
庆丰居委
兴隆居委
潭村南居委
潭村北居委
其他
6. 患者详细地址（详细到房号）
7. 时间就诊
8. 患者症状（可多选）
发热
肌肉酸痛
头痛
关节痛
眼眶痛
皮疹
其他
9. 患者NS1检测结果
未检
阳性
阴性
10. 是否已转介至公立医疗机构
是，转介医院为
否
11. 患者近2周是否去过佛山市
是
否
12. 患者家属、朋友、工友是否有上述症状
无
有，具体人物及症状是：
13. 报告单位
14. 报告人姓名
15. 报告人联系方式
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