前列腺穿刺术后一周随访问卷
1. 姓名：
2. 在术后一周内您是否有以下症状？
这道题不需要回答1
这道题不需要回答2
3. 是否经常有尿不尽感？在5次排尿中有几次？
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4. 两次排尿时间是否经常小于2小时？（在5次排尿中有几次？)
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5. 是否经常有间断性排尿？(在5次排尿中有几次？)
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6. 是否有憋尿困难？（在5次排尿中有几次？）
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7. 是否经常有尿线变细现象？（在5次排尿中有几次？）
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8. 是否经常需要用力及使劲才能开始排尿？(在5次排尿中有几次？）
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9. 从入睡到早晨一般需要起来排尿几次？
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10. 如果在您的后半生始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？
1、高兴
2、满意
3、大致满意
4、还可以
5、不太满意
6、苦恼
7、很糟
11. 请您根据术后一周的实际经历，选择在新出现或加重的症状。
血尿(尿液呈粉红色，红色或洗肉水色)
尿路感染(发热，寒战，尿频尿急，尿痛）
排尿困难或尿潴留(尿不尽感)
血便
血精
穿刺部位血肿
12. 术后一周内是否有勃起功能方面的困难和变化？
是
否
13. 对勃起及维持勃起有多少信心？
0、没有信心
1、很低
2、低
3、中等
4、高
5、很高
14. 收到性刺激后有多少次阴茎能后坚挺的插入阴道？
0、没性活动
1、几乎没有或完全没有
2、只有几次
3、有时或大约一半时候
4、大多数时候
5、几乎每次
15. 性交时，有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起？
0、没有尝试性交
1、几乎没有或完全没有
2、只有几次
3、有时或者大约一半
4、大多数时候
5、几乎每次或每次
16. 性交时，保持勃起至性交结束完毕有多大的困难？
0、没有性交
1、非常困难
2、很困难
3、有困难
4、有点困难
5、不困难
17. 尝试性交时是否感到满足？
0、没有性交
1、几乎没有或完全没有
2、只有几次
3、有时或大约半数
4、大多数时候
5、几乎每次或每次
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