成人烧伤患者心理健康状况调查

尊敬的用户：

您好！感谢您参与本院发起的调查。本次调查旨在了解成人烧伤患者的身心健康和生活质量状况，以便提供更好的医疗和护理服务。填写本问卷预计需要5-8分钟。我们建议您选择一个安静放松的环境填写，以确保填写过程的准确性和舒适度。请您根据自身情况如实填写问题，所有答案都将以匿名形式提交。我们将严格保护您的个人信息，并绝不外泄您的个人资料。因此，我们希望您能真实准确地回答所有问题。

再次感谢您的参与和支持！

请问您是否愿意参加此项调查：
一、基线情况（烧伤患者）
ID: 院内就诊病历号
您的联系电话为
评估阶段
二、临床信息表
您目前就诊的医院：
确诊日期：（年/月）
本次诊断烧伤类型：
本次入院拟/已经接受的主要治疗为：
本次诊断烧伤部位：
本次诊断烧伤深度：
ICD-10：
查尔森合并指数（CCI）：
温哥华疤痕评估量表（Vancouver Scar Scale, VSS）瘢痕评分：
三、人口学资料
您的年龄是：
您的性别是：
16. 您的身高是：______厘米，体重是：______公斤
您的教育水平是：
您目前的婚姻状况是：
您目前的居住状况是：
您目前的居住地区是：
您的目前职业状态：
您认为您目前的经济状况如何：
您认为您目前的总体健康状况如何：
您此次就医的报销方式：
目前是否有医院明确诊断的其他合并慢性躯体疾病（例如：高血压/糖尿病/心脏病/肺部疾病，等等）：
四、生活习惯
过去一年，您的吸烟状况为：
过去一年，您是否每个月至少饮用一次酒精饮料（包括：啤酒、红酒、葡萄酒、白酒等）：
过去一年，您总的日常锻炼的情况是：
五、关于您的情绪状态
您的直系亲属是否患有（曾患有）经过医院明确诊断的抑郁症、焦虑症、双相情感障碍等心理疾病？
过去12个月，您有没有因心理问题去过心理门诊或咨询过心理医生、使用心理治疗药物？
六、其他资料
请您评估在过去两周内，您所经历过的疼痛最高值：
您最近两周以来，有无下面的情况出现；如果有变化，以目前情况为准：
最能符合目前您实际身体疲惫程度的数字是：
您有无出现以下情况：
  • 否
  • 是
1.过去4周内大部分时间或所有时间感到疲乏
2.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬1层楼梯有困难
3.在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下，走完1个街区（100米）较困难
4.医生曾告诉你存在5种以上如下疾病：高血压、糖尿病、急性心脏病疾病发作、中风、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾病疾病、心绞痛等
5.1年内非自主体重降低＞5%
近两周以来，有无出现下面的情况；如果有变化，以目前情况为准：
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重
1.入睡困难
2.睡眠维持困难
3.早醒
4.对您目前的睡眠模式不满意的程度如何？
5.您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能？
6.你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何？
7.您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何？
近两周以来，有无出现下面的情况；如果有变化，以目前情况为准：
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
1.感觉紧张，焦虑或急切
2.不能够停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
近两周以来，有无出现下面的情况；如果有变化，以目前情况为准：
  • 完全不会
  • 好几天
  • 一半以上的天数
  • 几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟，或觉得自己很失败。或让自己或家人失望
7.对事物专注有困难，如读报纸或看电视时不能集中注意力
8.动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

您最近两周以来，有无下面的情况出现：

  • 否
  • 是
1.您曾否有过厌世轻生的想法？
2.您是否曾有过轻生的计划甚至为此做过准备工作？
3.您是否曾经有过厌世轻生的行为？
以下涉及您对自己生活质量的看法：
  • 极不满意
  • 不满意
  • 没有满意或不满意
  • 很满意
  • 极满意
1.您怎样评估您的生活质量？
2.您满意自己目前的健康状况吗？
在过去的六个月里，以下哪项对您的描述最为准确？
  • 完全不同意
  • 有些不同意
  • 没有同意或不同意
  • 有些同意
  • 完全同意
1.我与别人保持距离
2.我大部分时间都在家里度过
3.真的没有人可以和我讨论重要的事情
4.我非常喜欢结识新认识的人
5.我把自己关在房间里
6.人们打扰我了
7.在我的生活中，有些人试图理解我
8.呆在别人身边让我感觉不舒服
9.我大部分时间都是一个人度过的
10.我可以与几个人分享我的个人想法
11.我不喜欢被别人看见
12.我很少见到人
13.我很难加入团体
14.很少有人可以和我讨论重要的问题
15.我喜欢社交
16.我不按照社会规则和价值观生活
17.在我的生活中，真的没有什么重要的人
18.我避免和别人说话
19.我很少与其他人一起交谈、写作等
20.比起和别人在一起，我更喜欢独处
21.我有一个可以信任的人来帮我解决问题
22.我很少单独呆着
23.我不喜欢社交互动
24.我很少花时间与其他人互动
25.我非常喜欢和其他人在一起
您最近两周以来，有无下面的情况出现：
  • 从不或很少
  • 有时
  • 一直
1.你常感到缺少伙伴吗? 
2.你常感到被人冷落吗?
3.你常感到与别人隔开了吗? 

您最近两周以来，有无下面的情况出现；如果有变化，以目前情况为准：

  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.因为我的疾病我感到被一些事情或者活动排除在外
2.我对疾病本身感到难为情
3.因为我的身体活动障碍我感到难为情
4.因为我的疾病，一些人和我在一起时看起来不自在
5.因为我的疾病，有些人躲避我
6.因为我的疾病，人们对我是不友善的
7.因为我的疾病人们避免看我
8.有些人表现的好像我有这个病是我的错一样 
下面这个11数字，0表示无痛，10代表最痛，请根据您目前的疼痛情况选择一个数字代表您的疼痛程度

您认为烧伤发生之后，您自己的身体和心理受到影响了吗？

 
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 极重
1．即使没有什么事情提醒您，也会想起烧伤这件令人痛苦的事，或在脑海里出现有关画面
2. 经常做有关此事(烧伤)的恶梦  
3.突然感觉到痛苦的事件(烧伤)好像再次发生了一样（好像您再次经历过一样）
4. 想起此事(烧伤)，内心就非常痛苦
5. 想到这件事情(烧伤)，就出现身体反应，例如：手心出汗、呼吸急促、心跳加快、口干、胃痉挛、肌肉紧张等 
6. 努力回避会使您想起此事(烧伤)的想法或感觉
7. 努力回避会使您想起此事(烧伤)的活动、谈话、地点或人物
8. 忘记了此事件(烧伤)中的重要部分
9. 对生活中的一些重要活动，如工作、业余爱好、运动或社交活动等，失去兴趣
10. 感觉和周围的人隔离开来了
11. 感觉情感变得麻木了（例如，感受不到亲切、爱恋、快乐等感觉，或哭不出来）
12. 对将来没有远大的设想（例如，对职业、婚姻或儿女没有期望，希望生命早日结束）
13. 难以入睡，或睡眠很浅
14. 容易被激怒或一点小事就大发雷霆
15. 很难集中注意力
16. 变得很警觉、或觉得没有安全感（例如，经常巡视你的周围，检查异常声音，检查门窗）
17. 容易被突然的声音或动作吓得心惊肉跳
注意：您提交问卷后，出现的广告和本次调查无关，请直接跳过
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