慢性病住院患者口干燥症现状及影响因素调查第一版

尊敬的病友：

       您好！

       衷心感谢您参与本次关于“慢性病住院患者口腔干燥症状”的研究。本研究旨在了解慢性病住院患者口干燥症的发生现状及其可能的生理、心理与社会影响因素，进而构建相关预测模型，以为临床护理策略的优化和患者生活质量的提升提供科学依据。

       本调查所收集的所有信息仅用于学术研究，数据将严格保密，确保您的隐私不被泄露。本问卷预计填写时间约为 20–30 分钟。所有问题均针对您住院期间的情况，答案无对错之分，而且您的真实反馈对研究至关重要，请根据实际感受填写，若有不确定的问题，可咨询现场医护人员。研究结束后，如需了解总体结果，可通过李娜获取摘要。填写本问卷即表示您已充分了解本研究的相关信息，并自愿同意参与。您也可以随时退出本研究，且不会影响您的治疗和护理。

       再次感谢您的支持与配合！

       祝您早日康复！

联系人：李娜

联系电话：13786964167

邵阳市中心医院急诊医学科课题组

知情同意确认页

知情同意确认：

您的住院号：

一般资料调查表

一、基本人口学特征
请结合您的实际情况作答下列问题，谢谢！
1 请输入您的出生日期：
2 您的性别：

2.1 若为女性，您当前处于下列哪项特殊生理期？

3 您的学历：
4 您的婚姻状况：
5 您的民族：
请选择
6 您目前从事的职业：
请选择
7 您的常住地：
8 您的医疗支付方式（可多选）：
9 您月均收入：
10 家庭对您健康的关心程度（请结合近3个月的情况作答，如提醒喝水、关注口腔不适、陪同就医等）
二、健康行为与生活方式
下列问题，请结合您近3个月内的情况作答，谢谢！
11 您是否吸烟：
11.1 若是，您平均每日吸烟量:
12 您每周被动吸烟的暴露频次（不论时长，只要在同一空间接触就算1次）:
13 您是否饮酒:
13.1若是，您平均每天的饮酒量（1杯≈14g纯酒精≈350ml啤酒/150ml葡萄酒/45ml烈酒）:
14 您是否嚼槟榔:
14.1若是，您平均每天嚼槟榔量:
15 您平均每周锻炼频次:
15.1 您平均每次锻炼时长:
16 您平均每周的熬夜情况（超过23:00入睡）:
17 您平均每日的睡眠时长:
17.1 您是否有午睡的习惯：

三、口腔卫生与饮食习惯

下列问题，请结合您近1个月内的情况作答，谢谢！

18 您平均每日刷牙的次数:
19 您平均每日使用牙线的次数:
20 您平均每日使用漱口水的次数:
21 您平均每日的饮水量:

21.1 您经常喝含糖饮料（果汁、饮料等）吗？

22 您平常的饮水动机：
23 您的小便量较1个月之前的情况：
24.1 你家做一顿菜通常放多少勺盐？
24.2您家做一顿菜通常放下列调味品的情况（可多选）：
24.2.1 您家做菜是否经常用味精或者鸡精？
36. 24.3一天常在家做几顿？_____ 顿；通常几人一起吃？______人。

25 您平均每周到餐馆就餐、喊外卖或者吃腌制/卤味/咸菜的频率：

26 您经常吃零食吗？（适量坚果除外）

四、疾病史与用药史

下列问题，请结合您近1个月内的情况作答，谢谢！

27 您是否患有以下疾病：

  • 是（病程＜1年）
  • 是（病程1~5年）
  • 是（病程6~10年）
  • 是（病程＞10年）
  • 否
高血压
冠心病
心力衰竭
糖尿病
甲状腺功能异常（亢进或减退）
慢性肾病
干燥综合征
红斑狼疮
类风湿关节炎
慢性阻塞性肺疾病
帕金森病
阿尔茨海默病
抑郁或焦虑障碍
慢性肝病（如肝硬化）
贫血
HIV/AIDS
卒中后遗症（影响吞咽和感觉）
头颈部肿瘤（非放疗）
其他：

28 您是否正在服用以下种类的药物？

  • 是（持续用药＜1月）
  • 是（持续用药1~3个月）
  • 是（持续用药4~6个月）
  • 是（持续用药7~11个月）
  • 是（持续用药1~5年）
  • 是（持续用药＞5年）
  • 否
解痉药：如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱（654-2）、颠茄片等。
抗帕金森病药：如苯海索（安坦）、丙环定等。
抗精神病药（部分）：如氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静等。
抗组胺药：如氯苯那敏（扑尔敏）、苯海拉明、赛庚啶、异丙嗪等。
抗焦虑抑郁药：如阿米替林、丙咪嗪、多塞平、马普替林、丁螺环酮等
利尿剂：如氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、托拉塞米等
β 受体阻滞剂：如普萘洛尔、美托洛尔。
钙通道阻滞剂，如硝苯地平、氨氯地平。
抗心律失常药：如普罗帕酮、胺碘酮。
镇咳药：如右美沙芬、可待因。
平喘药：如异丙托溴铵（吸入剂）。
阿片类镇痛药：如吗啡、羟考酮、芬太尼。
非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、萘普生。
激素类药物：如泼尼松、地塞米松、左甲状腺素
抗尿失禁药：如奥昔布宁、托特罗定。
抗肿瘤药物：如顺铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶，吉非替尼、厄洛替尼表皮生长因子受体抑制剂。
抗癫痫药：如卡马西平、苯妥英钠。
部分中药/中成药：如含麻黄、附子、肉桂等温热性成分的药物。
其他：______（请注明药物类型，如抗生素等）
29 服用以上药物口干症状的情况：
30 近3个月，您是否患有唾液腺疾病史：
30.1 近3个月，您有无腮腺或颌下腺肿胀史？
31 近3个月，您是否接受过头颈部放疗?（可多选）
32 您当前是否有口腔感染（如牙龈炎、牙周病、口腔溃疡等）:
46. 32.1 若是，口腔感染已持续___天。
33 近三天，您是否有发热（腋温>37.2℃）：
33.1 若是，近三日您的最高体温在哪个范围？
34 近三天，您是否有腹泻症状（24 小时内 排便次数 ≥3 次，且粪便性状稀、糊状或水）：
34.1 如是，平均每日腹泻多少次？
34.2 如是，您腹泻量的特点：
34.3 如是，您平均每次的腹泻量为:
五、口腔干燥情况
口干燥症是一种由唾液分泌减少或成分改变引起的自觉口腔干燥的感受，可伴随或不伴随客观唾液流量下降。请结合您近1个月内的情况作答以下问题，谢谢！
35 您是否出现进食时唾液不足、食物黏附口腔的情况：
36 您感到口干的频次:
37 您感受到口干的严重程度（ “0 分:无任何口干感;5 分:中等程度口干，不影响进食;10 分:极度口干，完全无法进食）
37.1 您感受到口干的主要部位（可多选）:
37.2 您口干症状首次出现到当前的时间:
37.3 您感受到口干的主要特征（可多选）:
37.4 口干对您吞咽功能的影响：
37.5 您牙齿是否因口干出现龋坏（蛀牙）增多?
37.6 您是否因口干有口腔黏膜干裂/灼痛?
37.7 您是否因口干减少社交活动?
37.8 您是否因口干影响工作或家务?
37.9 您是否因口干夜间醒来喝水?
37.9.1 您是否因口干夜间起床喝水影响睡眠?
37.10 您是否有因口干症状感到烦躁不安：
37.11 口干让您对康复失去信心：
37.12 压力大时，您的口干症状是否加重:
38 遇到口干时，您通常会（可多选）:
39 家人是否关注您的口干并提醒喝水?
39.1 您认为家人的关心是否能减轻口干带来的烦躁：
40 本次住院期间，您是否因疾病需要：
41 本次住院期间，您是否感受到口干？
42 本次住院期间，医护人员是否关注您的口干症状?
42.1 医护人员指导您缓解口干的情况（可多选）：
43 您是否知道口干可能是疾病信号?

口腔健康影响程度

指导语：请您仔细阅读下面内容，然后根据您近三个月的实际情况，选择最符合您的情况。若您的口腔问题与口干相关，请重点结合口干感受作答。很经常=4分，经常=3分，有时=2分，很少=1分，无=0分。
  • 很经常
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 无
1.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音?
2.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差?
3.您口腔内是否曾出现过明显疼痛?
4.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服?
5.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在?
6.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到紧张不安?
7.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意?
8.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在进餐时中途停下来?
9.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好的休息?
10.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候?
11.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气?
12.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作?
13.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不是那么令人满意?
14.您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了?

社会支持评定

1 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?
2 近一年来您:
3 您与邻居:
4 您与同事:

5 从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的选项）

  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他家庭成员（请注明关系：______）
6 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决问题的帮助的来源有:
6.1 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决问题的帮助的来源有（可多选）:
7 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
7.1 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：（可多选）:
8 当您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项）
9 当您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）
10 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您（只选一项）

医院焦虑抑郁评定

指导语：情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解了您的情绪变化，他们就能给您更多的帮助。请您仔细阅读以下各项内容，选择最符合您过去1个月的情绪选项。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。
1 我感到紧张（或痛苦）
2 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
3 我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
4 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
5 我心中充满烦恼
6 我感到愉快
7 我能够安闲而轻松地坐着
8 我对自己的仪容（打扮自己)失去兴趣
9 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
10 我对一切都是乐观地向前看
11 我突然感到恐慌感
12 我好像感到情绪在逐渐低落
13 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
14 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

感知压力评定

指导语：该量表用于评估您感知压力的水平，根据您过去一个月的情况，仔细阅读下面内容，并选择最符合您情况的选项，感谢您的配合。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
在过去的一个月里，你有多少时间因为发生意外的事情而感到心烦意乱?
在过去的一个月里，有多少时间你感到无法掌控生活中重要的事情?
在过去的一个月里，有多少时间你感觉到神经紧张或“快被压垮了”?
在过去的一个月里，有多少时间你对自己处理个人问题的能力感到有信心?
在过去的一个月里，有多少时间你感到事情发展和你预料的一样?
在过去的一个月里，有多少时间你发现自己无法应付那些你必须去做的事情?
在过去的一个月里，日常生活中有多少时间你能够控制自己的愤怒情绪?
在过去的一个月里，有多少时间你感到处理事情得心应手( 事情都在你的控制之中) ?
在过去的一个月里，有多少时间你因为一些超出自己控制能力的事情而感到愤怒?
在过去的一个月里，有多少时间你感到问题堆积如山，已经无法逾越?
补充患者自备药品照片：
选择文件

再次感谢您的配合！

祝您早日康复！

更多问卷 复制此问卷