MMSE卧床老年人认知能力调查

本问卷用于评估卧床老年人认知能力，适用于60周岁及以上、无法自主离床活动或一天在床时间超过20小时的老年人。请您根据老年人实际表现如实填写，评估过程中如有任何异常情况或疑问，请在备注栏详细注明。感谢您的配合与专业付出！
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 请输入您的出生日期：
4. 请选择民族
请选择
5. 婚姻状况：
6. 您的学历：
MMSE
7. 1．今年的年份
8. 2.现在是什么季节
9. 3.今天是几号
10. 4.今天是星期几
11. 5.现在是几月份
12. 6.你能告诉我现在我们在哪里
13. 7.你住在什么区（县）
14. 8.你在什么街道（乡）
15. 9.我们现在是第几楼
16. 10.这是什么地方

11.现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后请你重复说一遍，请你好好记住这三样东西，因为等一下要再问你的

（请仔细说清楚，每一样东西 ! 秒钟）（以第一次答案记分）
皮球   国旗  树木
17. 皮球
18. 国旗
19. 树木

12.现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去 7，如此一直计算下去，把每一个答案告诉我，直到我说“停”为止。

（若错了，但下一个答案都是对的，那么只记一次错误）
20. 93
21. 86（或上次答案减7）
22. 79（或上次答案减7）
23. 72（或上次答案减7）
24. 65（或上次答案减7）
13.现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西是什么？
25. 皮球
26. 国旗
27. 树木
14.请问这是什么？
28. 手表
29. 铅笔

15.现在我要说一句话，请清楚地重复一遍，这句话是： “四十四只石狮子”

（允许说一遍，只有正确，咬字清楚的才记1分）
30. 四十四只石狮子
31.

16.（访问员：把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者）请照着这卡片所写的去做。

（如果他闭上眼睛，记 1分）
17.（访问员：说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范）
请用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后将纸放在你的大腿上。
32.

用右手拿纸

33.

把纸对折

34.

放在大腿上

35.

18.请你说一句完整的，有意义的句子（句子必须有主语，动词）

36.

19.（访问员：把卡片交给受访者）

这是一张图，请你在同一张纸上照样把它画出来（对：两个五边形的图案，交叉处形成个小四边形）

37. 19题图片拍照上传
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